概述

　　当肠道与其他空腔脏器或与体表间存在异常的通道时即为肠瘘。发生於小肠的为小肠瘘。小肠瘘又可根据座位於何段小肠而分为十二指肠瘘，空肠瘘和回肠瘘。当肠瘘与其他空腔脏器如胆道、尿路、生殖道或其他肠段相通时称为内瘘;反之，如与体表相通则外瘘。十二指肠及屈氏韧带下方100cm范围内的肠瘘为高位瘘，远段回肠瘘则为低位瘘。根据小肠瘘排液量的多与少又可分为高流量瘘和低流量瘘。

　　小肠瘘在腹部外科临床工作上并不少见。由於外科技术的进步使手术范围不断扩大，且对同一病人常应用手术治疗、化学疗法、放射治疗等多种疗法，均使肠瘘的发生率有所增高。小肠瘘产生后，并发症的发生率高，死亡率迄今仍在10～30%之间。

　　症状体征：

　　小肠瘘的临床表现因不同部位、不同病因而异，而且瘘形成的不同时期亦有不同表现。 一般于胃肠道手术后2～7 天，病人主诉不适，腹胀，胃肠功能未恢复，体温持续在38℃以上，脉搏每分钟>100 次，白细胞计数增高。表现为恶心、呕吐，无肛门排便、排气，或大便次数增多，但量少，为水样稀便，解便后仍感腹部不适。腹部体征呈腹腔感染、腹膜炎、肠麻痹表现。腹部切口红肿，为典型的切口

　　小肠瘘的临床表现因不同部位、不同病因而异，而且瘘形成的不同时期亦有不同表现。

　　一般于胃肠道手术后2～7 天，病人主诉不适，腹胀，胃肠功能未恢复，体温持续在38℃以上，脉搏每分钟>100 次，白细胞计数增高。表现为恶心、呕吐，无肛门排便、排气，或大便次数增多，但量少，为水样稀便，解便后仍感腹部不适。腹部体征呈腹腔感染、腹膜炎、肠麻痹表现。腹部切口红肿，为典型的切口感染。当切口穿破后可排出脓血性液体，24～48h 后流出大量液体，即肠液。经引流后，病人发热和白细胞计数增高等症状可有所好转。

　　由于丢失大量肠液，可造成严重的水、电解质失衡，甚至出现低血容量性休克。病人不能进食，加上营养补充又困难，很快出现体重下降、消瘦，表现为营养不良。病人又可并发脓毒血症和(或)败血症，以致多器官功能衰竭而死亡。如引流通畅，感染得到控制，一般情况好转，又能及时有效地补充营养，瘘口可自行关闭。另由于大量肠液自瘘口流出，因此瘘口周围皮肤往往潮红、糜烂，呈湿疹样改变。

　　引流量的多少，对于估计瘘位置的高低很有价值。一般讲，高位小肠瘘引流量多而质稀薄，内含胆汁及胰液，而低位小肠瘘的引流物较少且质稠。切口筋膜裂开的引流液较清，多发生于术后2～5 天。因此，发生时间有助于鉴别切口筋膜裂开还是早期肠管破裂。

　　诊断检查：

　　诊断：腹部外伤或手术后，凡出现以下情况时，即应考虑有肠瘘的可能：①腹部切口或创口和(或)引流管有持续多量的渗液。②自切口或引流管出现胆汁样液体、排出气体或引流出粪便样液体。③术后出现持续的膈肌刺激(如呃逆)、盆腔刺激(如里急后重)或腹膜炎体征。④术后出现不明原因的持续发热以及腹痛。应当指出，术后出现腹膜炎症状和体征时，应考虑有肠瘘的可能性。腹部手术后的病人对腹腔感染的反

　　诊断：腹部外伤或手术后，凡出现以下情况时，即应考虑有肠瘘的可能：①腹部切口或创口和(或)引流管有持续多量的渗液。②自切口或引流管出现胆汁样液体、排出气体或引流出粪便样液体。③术后出现持续的膈肌刺激(如呃逆)、盆腔刺激(如里急后重)或腹膜炎体征。④术后出现不明原因的持续发热以及腹痛。应当指出，术后出现腹膜炎症状和体征时，应考虑有肠瘘的可能性。腹部手术后的病人对腹腔感染的反应与正常人不同，腹痛以及腹肌收缩等反应均明显减弱。因此，面对一位术后持续体温在38℃以上，脉搏每分钟≥100 次，仅有腹胀而无明显腹痛，亦无腹肌强直的病人，应警惕存在腹膜炎的可能。此时B 超、腹部X 线摄片和诊断性腹腔穿刺常会有阳性发现。必要时可重复检查。如一时不能完全排除肠瘘诊断，可先予禁食，放置胃肠减压。

　　实验室检查：目前没有相关内容描述。

　　其他辅助检查：

　　1.口服染料试验 乃最简便实用的方法，给病人口服不吸收的染料，如亚甲蓝、骨炭末、刚果红或靛胭脂等，观察有无染料从瘘口排出，并根据排出的时间推测瘘的部位高低，排出染料数量的多少也可作为推测瘘口大小的一个因素。

　　2.瘘管造影 是更可靠更直接的检查方法。从瘘口插入一根细塑料导管，瘘口用金属物作标志。从导管注入造影剂如泛影葡胺、12.5%碘化钠或碘油等，同时在荧光屏上观察造影剂的走向，此时可调节寻管插入深度、造影剂注入数量和病者体位。挑选合适时间摄片，并在几分钟后可重复摄片，据以了解瘘管长短、通向何段肠道、有无脓肿存在等。

　　3.胃肠道钡剂造影 亦可显示肠瘘的部位。但由于钡剂较水溶性造影剂为稠，较难完整显示整个瘘管和脓肿。但可观察有无瘘远侧肠道梗阻。另一方面小肠内瘘无法作上述瘘管造影等检查，胃肠钡餐检查就成为主要的诊断检查措施。如怀疑结肠瘘时也可作钡剂灌肠检查。如为胆系肠道间内瘘，腹部平片就可见到胆道内气体显影，在钡餐时则可见到钡剂通过胃肠道瘘口向上进入胆囊或胆管而证实诊断。

　　4.CT、B 超检查 B 超有利于腹腔脓肿的定位诊断。肠袢间隐匿部位的脓肿因肠腔的积气而影响检查时，腹部CT 检查帮助诊断。

　　治疗方案：

　　肠瘘的治疗可分为局部治疗与全身治疗两个方面，应根据不同阶段的病理特点，把局部治疗与全身治疗有机地结合起来，方能收到良好的治疗效果。小肠内瘘的治疗首先要解决原发病变。而小肠外瘘的治疗因不同病期而异，大致可分为3 个阶段。 1.第一阶段(早期) (1)充分的腹腔引流：腹腔感染是导致肠瘘患者死亡的主要原因。腹腔感染往往由于外溢肠液未

　　肠瘘的治疗可分为局部治疗与全身治疗两个方面，应根据不同阶段的病理特点，把局部治疗与全身治疗有机地结合起来，方能收到良好的治疗效果。小肠内瘘的治疗首先要解决原发病变。而小肠外瘘的治疗因不同病期而异，大致可分为3 个阶段。

　　1.第一阶段(早期)

　　(1)充分的腹腔引流：腹腔感染是导致肠瘘患者死亡的主要原因。腹腔感染往往由于外溢肠液未能得到妥善引流而难以控制，这是治疗早期肠瘘的首要任务。其关键是吸尽腹内脓液及清除坏死组织，在近瘘口的最低位放置引流。务必注意有多发脓肿的可能性，切勿遗漏。当前认为双套管是肠外瘘最有效的引流方法，持续的负压吸引既能防止组织堵塞引流管孔道，又能有效地引流瘘出液。由于腹腔引流物中含有多量的纤维素和坏死组织，管腔仍可能被堵塞而失去引流作用。因此目前常在双套管外附加一根细塑料管，以持续滴入灌洗液即构成了三腔管的引流系统，可较长期有效地保持引流作用。

　　若患者已伴有腹部切口裂开，则可经切口直接放置三腔引流管。但需使引流管尽量接近瘘口及感染灶。引流管应避免直接压迫肠袢和其他脏器，以免发生压迫性损伤。待腹腔感染得到控制，再二期缝合腹部切口。对于严重的腹腔多处感染，用三腔引流管引流往往仍难以达到满意效果，常由于有残留脓肿而被迫多次剖腹引流，但效果亦不佳。为此，近年来有人主张采用腹腔造口术，即将腹腔敞开，视整个腹腔为一个脓肿来处理，每次换药即可引流腹内各处的积液及积脓。但应严格掌握腹腔造口术的指征，只有当腹腔感染严重且范围广泛，或腹内有多发或多腔脓肿，并伴有难以控制的全身感染时才用。腹腔造口术有一定的并发症，如暴露的肠管可能坏死而自发穿孔，腹内脏器膨出，以及丢失大量体液等，有时处理也相当棘手。为此，控制性开放处理(controlled open management)较为适当。应用大块有孔塑料薄膜或乳胶膜覆盖在肠袢上，再盖以敷料，切口可作暂时性的部