糖尿病血管病变和神经病变是引起糖尿病脚合并症的基本原因。糖尿病人的脚特别容易发生血管和神经病变。糖尿病血管和神经病变互相影响而引起一系列临床脚病。包括足趾疾病。胼胝形成。皮肤损害和脚溃疡。肌肉骨骼病变导致足变形。糖尿病人由于神经病变往往导致脚的散失或减低而易受外伤。轻微的外伤都能迅速导致溃疡。感染和坏疽。以致最终不得不截肢。糖尿病脚的发病率明显增加。

　　这与下列因素有关：

　　①全球性糖尿病患病人数的增加。

　　②糖尿病人均寿命延长以致糖尿病病程也延长。

　　③老龄化人口的增加。糖尿病脚的患病率各国报告不一。约占住院糖尿病人的6%~12%。美国每年糖尿病截肢者超过40000人。实际上50%的非外伤性截肢者为糖尿病人。糖尿病人下肢截肢的危险性为非糖尿病人的15倍。

　　糖尿病足的发病机理

　　1。神经病变致感觉障碍是引起糖尿病足基础

　　肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱。局部组织抵抗力降低。微小创伤即可引起感染。而又因局部感觉障碍。微小的病变不能及时治疗。导致伤口迅速扩展。同时由于肢体感觉障碍。还易导致烫伤。神经病变可引起足部小肌肉萎缩。由于长肌无对抗性牵拉。形成爪状足趾〔特别是第三。四及五趾〕。这种畸形使跖骨头成为足底负重的支撑点。由于摩擦。有胼胝形成。极易发生感染及穿透性溃疡。重者扩散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感觉消失和关节运动反射障碍。使病人在不自觉的情况下。有些关节负荷过度。失去了对多次重复创伤的保护性作用。使关节及关节面变得很不规则。易出现骨折。关节脱位和半脱位。特别是跖趾关节。

　　2。下肢发生动脉硬化导致足部缺血。促使糖尿病足得发生

　　下肢发生动脉硬化后引起足部缺血。特别是足趾。加上小血管及微血管病变。使足趾血压下降到全身血压的一半或更低。患者常于夜间熟睡时因足趾疼痛而起床。且需行走几步才能缓解。在某些需要迅速增加血循环的情况下(如外伤。感染。过冷及过热等)血流不能相应增加。可引起坏疽。尤以足趾为甚。

　　3。感染是引起糖尿病足的导火索

　　神经病变及缺血容易引起局部创伤。继发严重感染。在轻微的创伤如足底的压疮。趾甲修剪得过短。足癣治疗不当均可引起继发感染。在足底压力负荷部位皮肤及皮下纤维脂肪组织均可增厚。一旦足跟部有了感染。易迅速向四周扩散。韧带创伤可使感染扩散。引起跖骨骨髓炎。根据缺血的程度而发生湿性。干性和混合性坏疽。

　　糖尿病足的危险因素

　　(1)糖尿病病程超过10年;

　　(2)长期血糖控制差;

　　(3)穿不合适的鞋。足的卫生保健差;

　　(4)足溃疡的既往史;

　　(5)神经病变的症状(足的麻木。感觉触觉或痛觉减退或消失)和(或)缺血性血管病变(运动引起的腓肠肌疼痛或发凉);

　　(6)神经病的体征(足发热。皮肤不出汗。肌肉萎缩。鹰爪样趾。压力点的皮肤增厚。脉搏很好。血液充盈良好)和(或)周围血管病变的体征(足发凉。皮肤发亮变薄。脉搏消失和皮下组织萎缩);

　　(7)糖尿病的其他慢性并发症(严重肾功能衰竭或肾移植。明显的视网膜病变);

　　(8)神经和(或)血管病变并不严重而存在严重的足畸形;

　　(9)其他的危险因素(视力下降。影响了足功能的骨科问题如膝。髋或脊柱关节炎。鞋袜不合适;

　　(10)个人的因素(社会经济条件差。老年或独自生活。拒绝治疗和护理;吸烟。酗酒等);

　　(11)糖尿病诊断延误。

　　糖尿病足的随访频度应根据病情的类型和程度而定。例如。足底有溃疡的患者复诊应勤一些。可以1~3周复查一次;足部感觉缺失的患者可以每3个月复诊一次。

　　糖尿病足病变的分级和表现

　　常用的分级方法为wagner分级法。见下表

　　分级临床表现

　　0级有发生足溃疡危险因素的足。目前无溃疡。

　　1级表面溃疡。临床上无感染。

　　2级较深的溃疡。常合并软组织炎(CELLULITIS)。无脓肿或骨的感染。

　　3级深度感染。伴有骨组织病变或脓肿。

　　4级局限性坏疽(趾。足跟或前足背)。

　　5级全部坏疽。

　　0级：指的是有发生溃疡高度危险因素的足。对于这些目前无足溃疡的患者。应定期随访。加强足保护的教育。必要时请足病医生给予具体指导。经防止足溃疡的发生。

　　1级：足皮肤表面溃疡。临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点。如足跟部。足或趾底部。溃疡被胼胝包围。

　　2级：较深的。穿透性溃疡。常合并软组织感染。但无骨髓炎或深部脓肿。溃疡部位可存在一些特殊的细菌。如厌氧菌。产气菌。

　　3级：深部溃疡。常影响到骨组织。并有深部脓肿或骨髓炎。

　　4级：特征为缺血性溃疡。局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。坏死组织的表面可有感染。

　　5级：坏疽影响到整个足。大动脉阻塞起了主要的病因学作用。神经病变和感染也影响。

　　DUSS系统:糖尿病足溃疡分级新方法

　　德国蒂宾根大学Beckert等日前提出了一种根据溃疡性质对糖尿病足严重程度进行分级的新方法。据此,他们建立了新的糖尿病足溃疡严重程度评分(DUSS)系统,并应用该评分系统对1000例患者进行了评估,证明该评分系统能够比较准确地预测糖尿病足溃疡患者的预后。[DiabetesCare2006,29(5)∶988]

　　虽然目前已经有几个公认的糖尿病足溃疡分类体系,但是仍然缺乏科学。准确。实用的评分系统来评估糖尿病足严重程度和判断预后。

　　DUSS系统对四项临床指标进行打分,分别为是否可触及足动脉搏动(有为0分,无为1分)。溃疡是否深达骨面(否为0分,是为1分)。溃疡的位置(足趾为0分,其他部位为1分)和是否为多发溃疡(否为0分,是为1分),因而最高理论评分为4分。

　　研究人员应用DUSS系统对1000例糖尿病足溃疡患者进行评估,随访至溃疡愈合或截肢或满一年。结果显示,得分为0分者的溃疡愈合率显著增高,而得分高者的溃疡愈合率降低,同时截肢率增高;得分相同的不同亚组患者,溃疡愈合率存在显著性差异。进一步分析显示,得分每升高1分,溃疡愈合率降低35%;同样,得分越高,初始溃疡面积越大,溃疡病史越长,需要住院或手术治疗的可能性就越大。

　　研究提示:该评分系统简单实用,每名医师都可以很容易地应用该系统来对糖尿病足溃疡患者的预后进行预测,从而及时建议患者接受专科医生的治疗。

　　糖尿病足的三个征兆

　　糖尿病引起的下肢血管病变

　　糖尿病患者的慢性周围神经性并发症。特别是糖尿病患者的感觉并发症。所出现的感觉丧失或者是异常。比如四肢末端特别是足部的感觉异常所出现的麻木。走路的感觉好像踩着棉花一样。或者有针刺