【概述】

　　肾石病（venal calculi）系指一些晶体物质（如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）和有仙基质（如基质A、Tamm-Horsfall蛋白、酸性粘多糖等）在肾脏的异常聚积。

　　【诊断】

　　肾结石的诊断分为确定肾结石存在和病因及病理生理诊断，后者有助于指导治疗。

　　（一）确立肾结石诊断 具有典型临床表现或从尿中排出结石者诊断并不困难。尿路X线平片检查对诊断中重要意义。当腹部平片阴影与右上腹胆囊结石、肠系膜、淋巴结钙化等其它阴影以区别时，应拍摄侧位片，肾结石位置多偏后方并可与脊柱影重叠，也可因肾盂肾盏积水扩大而位于脊椎之前工略偏后。此外，尚可取抑卧位深吸气和深呼气各摄片一张，若为肾结石则可见阴影随肾脏运动而上下位置变动，且与肾脏边缘的相对位置不变。

　　静脉尿路造影和逆行肾盂造影能明确显示结石的位置和整个泌尿道情况。有时结石较小，密度较淡，诊断发生困难，可进一步作逆行肾盂空气或氧氧造影，以明确结石的存在和位置。

　　B型超声波检查能诊断出X线阴性结石，当结石直径＞0.5cm时即可显示，其缺点是细小结石常易漏诊，且不能作为手术定位。

　　肾绞痛伴血尿尚需与肾结核或肿瘤鉴别。此外，肾绞痛尚应与胆结石、胰腺炎或急性阑尾炎等相区别。

　　应定期随结石随生长速度、部位变动及有无新的结石形成。

　　（二）病因和病理生理诊断 肾结石诊断一旦成立，在详细地了解病史、饮食习惯、家族史、既往疾病（小肠、胆道、尿路感染及用药史）后，应进一步检查以作出病因和病理生理诊断，包括结石X线形成、尿生化检查（尿pH、尿酸、尿钙、草酸、胱氨酸、枸橼酸等）、尿细菌培养和血生化检查（血Ca2+、Mg2+、PTH、pH、CI-、K+等）。评价某种物质尿排泄和血浓度的关系时，应仍旧考虑到此物质的饮食摄入。肾结石家属史多见于吸收性高钙尿、偶见于胱氨酸尿、原发性高草酸尿和I型肾小管酸中毒。痛风患者的肾结石多为尿酸结石，少数混有草酸钙结石。有慢性腹泻、回肠疾病或手术史者，应怀疑尿酸结石或草酸钙结石（肠源性高草酸尿或低枸橼酸尿）。X线阳性者多为含钙结石、胱氨酸结石和感染性结石，后三者可呈鹿角状；阴性者为单纯性尿酸结石，罕见的有黄嘌呤结石和2，8，-二羟腺嘌呤结石。尿培养有变形杆菌等分解尿素细菌生长并伴有碱性尿时，提示感染性结石（尿钙、草酸、尿酸、胱近酸、枸橼酸以及血钙、磷、PTH、肾小管重吸收和酸化功能恶化对诊断极有帮助）。对于高钙尿和高草酸尿患者尚需判断其类型。

　　原发性甲旁亢时，血PTH、血钙和尿钙升高，血磷下降，饥饿时尿钙也可升高。吸收性高钙尿时血PTH正常和偏低，血钙正常，饥饿时尿钙一般正常。肾性高钙尿时血钙正常，饥饿时尿钙升高较原发性甲旁亢血PTH升高更为显著。不伴PTH升高的饥饿性高钙尿，饥饿时尿钙明显升高，而血钙和血PTH正常。饥饿时尿钙的测定方法为，在早晨空腹留取2小时尿，测定其中钙和肌酐含量，正常钙/肌酐＜0.11

　　原发性高草酸尿患者除尿草酸升高外，还有尿羟乙酸盐和甘油酸盐升高，并常伴有其他组织草酸钙沉着，贫血和肾功能损害以及家族遗传史。肠源性高草酸尿则有原发病史，尿钙降低（＜2.5mmol/d），尿草酸＞13mmol/d，可有代谢性酸中毒和尿枸橼酸降低（＜mmol/d），血钙和血镁正常低限或降低，血PTH可升高。而VitD中毒、草酸摄入过多（菠菜、茶叶、果仁）及高钙尿引起者则有其病史。

　　（三）并发症和合并肾脏其他异常 明确有无感染、梗阻和肾功能情况，以指导治疗。

　　【治疗措施】

　　应根据结石的病因、类型、大小、数目、部位以及有无并发感染、尿路梗阻和肾功能情况制订防治措施，主要包括三方面。

　　（一）防治结石的形成和复发 由于肾结石的复发率很高，男性80%，女性60%，第一次复发距取石或排石的平均时间为9.5年，故在治疗上不仅重视于取石和排石，还应重视预防肾结石的复发。防治措施如下。

　　1.去除肾石的发病诱因 积极治疗形成结石的原因，如原发性甲状旁腺机能亢进的摘除甲状旁腺，治疗恶性肿瘤，控制肾盂感染和解除尿路梗阻，均为防止结石形成和复发的有效措施。

　　2.一般治疗

　　⑴保证充分饮水：尤其夏季和夜间，为避免夜间尿液过分浓缩，必须强调睡前饮水，并且在半夜再饮水一次。最好用饮用含矿物质水的磁化水，使每日尿量超过2000ml，可稀释尿液、减少晶体沉淀、冲洗尿路和排出微小结石。

　　⑵饮食：饮食成分应根据结石种类和尿液酸碱度而定。对于草酸结石，应避免高草酸食物如菠菜、蕃茄、土豆、甜菜、龙须菜、果仁、茶叶、可可、巧克力等。以及含钙离的食物如牛奶、奶酪等。对特发性高钙尿应限制钙摄入，以减少尿钙含量；对非高尿钙的复发性草酸结石，毋需低钙饮食。如因低钙饮食致使尿草酸排泄增加而形成结石者，也不宜采用低钙饮食。控制钠摄入，钠摄入过多可使尿钙排泄增多。高尿酸血症和高尿酸尿时要吃嘌呤饮食，避免进食动物内脏，少食鱼和咖啡等。

　　如患者第一次发现结石，而无基础疾病或病理生理紊乱，则只需随诊以了解结石情况和有无新结石形成，而不需采取药物治疗。

　　3.药物治疗

　　⑴高钙尿：因原发性甲旁亢、类肉瘤病、甲亢、多发性骨髓瘤等引起者应作相应治疗。其他病因者可采取下列措施。

　　①噻嗪类利尿剂：能增加肾小管对钙的重吸收而减少尿钙排泄。用于肾性高钙尿和吸收性高钙尿。双氢克尿噻每日50～100mg，或相应剂量的其他利尿剂。长期使用其降尿钙作用可有所下降，可引起低钙血症、低枸橼酸尿，需补充枸橼酸钙。

　　②磷酸钠纤维树脂：口服后在肠道与钙结合而限制钙吸收，每次2.5～5g，进食同时服用。因肠腔内钙减少，与草酸结合减少，导致肠吸收草酸增多，且该药可同时结合钙，阻止肠吸收钙，故同时应适当限制草酸摄入，而补充钙。只用于不伴骨病、血磷正常，而对限制钙摄入和噻嗪类利尿药治疗无效的吸收性高钙尿，该药使血Ca2+下降，PTH分泌增多。原发性甲旁亢、肾生高钙尿、尿钙动员增多的情况、生长期儿童和绝经后妇女不应服。

　　③正磷酸盐：如中性或碱性可溶性磷酸钠或钾盐，与钙结合生成磷酸钙盐，降低尿钙浓度和草酸钙饱和度。每日1.5～2.0g磷元素，分3～4次服用。肾小球滤过率低于30ml/min者和尿路感染者不用，因可引起转移性软组织钙化和感染性结石。

　　⑵肠源性高草酸尿：限制草酸和脂肪摄入，补充枸橼酸钾，可使尿pH和枸橼酸明显升高。一方面作为结晶形成的抑制物质，另一方面在肠道与草酸结合，阻止后者的吸收，因而减少尿草酸排泄。可用氢氧化镁或氧化镁。消胆胺可纠正肠吸收脂肪不良，但不能持续抑制吸收草酸。

　　⑶低尿枸橼酸性含钙肾结石：枸橼酸钾能有效地限制此类结石的形成和复发。用法为每日3～6g，分三次服用。部分患者可有轻度胃肠道反应，肾功能不全者慎用。

　　⑷尿酸结石：应增多尿量，限制嘌呤摄入，调整尿pH6～6.5。尤其夜间尿pH。应用枸橼酸钠和碳酸氢钠使尿pH升高时，使钙盐结晶增多，而枸橼酸钾无此缺点，故临床首选，剂量为30～60mmol/d。若同时有血尿酸增高，宜加用别嘌呤醇，控制血尿酸浓度后即改为维持量。

　　⑸胱近酸尿和胱氨酸悄：在保证充分饮水（常＞3L/d）和碱化尿液（pH＞7.5）。治疗无效时，可应用D-青霉胺治疗，每日1～2g，分次服用。后者在尿中与胱氨酸结合，形成溶解度较高的化合物从水中排出，从而降低胱氨酸含量。但其副作用较大，能引起肾病综合征、皮炎和全血细胞减少等。α-巯基丙烯甘氨酸的作用机制懒惰D-青霉胺相似，而副作用较小。有报导将此药灌注在肾结石部位，可使结石溶解；口服则可防止结石形成。

　　⑹感染性结石：长期有效地控制尿路感染，能限制感染性结石的形成，甚至使某些已形成的结石溶解。但由于结石内抗生素浓度较低，细菌不能被完全杀灭，因此单纯抗菌治疗很难使尿路感染完全治愈。

　　（二）对结石的处理 肾结石的治疗近年来已有很大进展，许多过去需要手