烧伤休克

　　概述

　　大面积烧伤后48-72小时内为休克期。休克的原因是由于烧伤组织毛细血管通透性增强，血浆渗出，有效回流量减少造成的。烧伤休克为低血容量休克，因此防治休克的有效手段是输液疗法。休克兴奋期较长而明显。这是因为烧伤后的体液外渗和有效循环血量的减少是逐渐发生的。伤员精神兴奋，烦躁不安，脉快而有力，血压可维持正常或偏高，这是烧伤休克兴奋期的表现，要抓紧治疗，切勿被暂时的假象所迷惑而忽略休克的诊治。烧伤休克的发生时间与严重程度与烧伤面积和烧伤深度有密切关系。烧伤面积越大，深度面积越广，休克发生越早越严重，持续时间越长。一般为2-3天。这期间血容量不断变化，因此必须严密观察病情，及时分析病情，积极坚持抗休克治疗。有明显的电解质紊乱与血浆渗透压改变。主要表现为血液浓缩，低钠血症，酸中毒或低蛋白血症。

　　病因

　　本病是由于大面积烧伤导致微循环发生改变。出现白细胞变形力下降和毛细血管嵌塞。细静脉中白细胞附壁粘着。红细胞和血小板聚集。以及微血栓形成等。它们引起微循环阻力增加。进而发生局部有大量血浆液自毛细血管渗出至创面和组织同间隙。造成有效循环血量减少。从而造成休克的发生。

　　检查化验

　　一般根据临床表现足可作出烧伤休克的诊断。如条件许可。必要的化验检查如血浆渗透压。血细胞压积。红细胞计数。血红蛋白计数。血红蛋白等。有助于烧伤休克的早期诊断。亦可作治疗参考。早期诊断的目的是为了早期治疗。常可预防其发生或减轻其严重程度。

　　(1)化验检查

　　必要的化验检查有助于烧伤休克的早期诊断和病程进展的判断。烧伤的化验改变主要反映在下述三个方面。①垂体——肾上腺的扳反应。表现为嗜酸性细胞。淋巴细胞及血小板减少。血中儿茶酚胺的含量增多。②低血容量。低血流及组织缺氧的反映。一般表现为血液浓缩。红细胞计数增多。血红蛋白量及血细胞压积皆增高。中心静脉压降低。代谢性酸中毒。动脉氧分压降低。二氧化碳分压正常或降低。动脉血pH正常或降低。静脉血二氧化碳结合力降低。血中缓冲碱及剩余碱减少等。代谢方面。表现为血糖。血中非蛋白氮。血钾增高。血钠偏低等。③内脏器官功能障碍的反映。因内脏器官功能障碍的表面而异。

　　(2)血压测定

　　中心静脉压的测量有助于判断肾脏情况。烧伤代血容量休克时。除因肺微栓塞等造成肺动脉压力升高。以致影响右心外。其CVP值常低于正常值。可为0。甚至为负值。输液充分后。可使中心静脉压恢复到正常。如果此时血管痉挛已解除。尿量则增加至35ml/h。这表示肾脏无重大损伤。如仍少尿或无尿。则可能有肾小管损伤。应考虑发生急性肾功能衰竭的可能性很大。

　　临床表现

　　1.脉搏(心率)增速：这是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多，使心率加快，严重时可增至130次/分以上，脉搏细弱。

　　2.尿量减少(一般指成人尿量每小时在20毫升以下)：是烧伤休克的重要且较早的表现，如果肾功能未严重损害，尿少一般能反映组织血液灌流情况和休克的严重程度。尿少的主要原因是血容量不足，肾血流量减少所致。当然尚与抗尿激素和醛固酮增多有关。如出现无尿，多示收缩压在10.7kPa以下。

　　3.口渴：为烧伤休克较早的表现。

　　4.烦躁不安：出现较早，是脑细胞因血液灌流不良，缺氧的表现。

　　5.恶心呕吐：出现也较早，如频繁呕吐常示休克较重。其原因也是脑缺氧。

　　6.末稍循环不良：较早的表现是浅静脉充盈不良。皮肤发白肢体发凉。

　　治疗

　　烧伤休克是低容量休克。严重者伴有休克肺及其他脏器损伤。有的病人伴有吸入性损伤。因此。循环。呼吸系统均有障碍。故烧伤早期复苏也需遵循复苏的一般原则。保持气道通畅。维护呼吸功能。维护心血管功能。

　　补液是防治烧伤休克的有效措施。应及时建立静脉通道。保证补液通畅。

　　1。复苏补液疗法

　　国外早就有各种烧伤早期补液公式。如Evans公司。Brooke公式等。在Evans公式的基础上。国内不少单位根据自己的经验。也总结出不少烧伤早期补液公式。但大多数公式大同不异。只是输液总量及胶。晶体比例略有不同。国内多数单位的补液公式是：伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1.5ml(小儿2.0ml)。另加水分。一般成人需要量为2000ml。小儿依年龄或体重计算;胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5∶1。严重深度烧伤可为0.75∶0.75;补液速度：开始时应较快。伤后8小时补入总量的一半。另一半于以后16小时补入;伤后第二个24小时的一半。水份仍为2000ml。

　　国内另一常用公式。即

　　Ⅱ。Ⅲ度烧伤面积(%)×100±1000=烧伤后第一个24小时补液总量(ml)

　　过重过轻者加减1000ml。总量中。以2000ml为基础水分补充。其作1/3为胶体液。2/3为平衡盐溶液。

　　Parkland公式。即在第一个24小时内每1%烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液4ml。其理论基础是。人体被烧伤后。毛细血管通透性强。不仅晶体物质能通过。蛋白质也可自由通过毛细血管壁。此时无论输入胶体液或晶体液。均不能完全留在血管内维持血容量。而由相当一部分渗至血管外进入的组织间。因此。输入的液体要扩张包括血管内外的整个细胞外液。才能维持循环血量。这样输液量就要显著增加;而细胞外液的主电解质为钠离子。因而输入含钠离子的晶体液较输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理。也有学者主张用高渗盐溶液。近年来。国内外很多学者认识到伤后24小时内单纯补给大量晶体液。水分及盐类会使病人负荷过大。还可能造成血浆蛋白过低。组织水肿明显。进一步促使病人在休克后发生感染。所以仍主张第一个24小时内适量补给胶体液。这样可以减少输液量。减轻水份的过度负荷。更有利于抗休克。回吸收以及休克期之后的治疗。

　　静脉输入液体的种类视情况而定。水分除口服的外。可用5%葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆为首选。也可采用5%白蛋白或全血。特别是面积较大的深度烧伤可补充部分全血。也可选用右旋糖酐。409液。706液等血浆增量剂。但24小时用量一般不宜超过1000～1500ml。应用平衡盐液的目的是一方面避免单纯补充盐水时。氯离子含量过高可导致高氯血症;另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中毒。若深度烧伤面积较大。出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时。部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液。以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出。减少圣肾脏的刺激和引起肾功能障碍的可能。除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外。在纠正血容量的同时可间断应用利尿药物。常用的为20%甘露醇或25%山梨醇100～200ml。每4小时1次。如效果不明显时。可加用或改用利尿酸钠或速尿。另外对老年。吸入性损伤。心血管疾患。合并脑外伤等病人。为了防止输液过量。亦可间断地输注利尿药物。

　　必须强调。任何公式只能作为参考。不能机械执行。要避免补液量过少或过多。过少往往使休克难以控制。且可导致急性肾功能衰竭;过多则可引起循环负担过重及脑。肺水肿。并促使烧伤局部渗出增加。有利于细菌的繁殖和感染。为此。可根据下列输液指标进行调整：①尿量适宜。肾功能正常时。尿量大都能反映循环情况。一般要求成人均匀地维持每小时尿量30～40ml。低于20ml应加快补液;高于50ml则应减慢。有血红蛋白尿者。尿量要求偏多;有心血管疾患。复合脑外伤或老年病人。则要求偏低。②安静。神志清楚。合作。为循环良好的表现。若病人烦躁不安。多为血容量不足。脑缺氧所致。应加快补液。如果补液量已达到或超过一般水平。而出现烦躁不安。应警惕脑水肿的可能。③末梢循环良好。脉搏心跳有力。④无明显口渴。如有烦渴。应加快补液。⑤保持血压与心率在一定水平。一般要求维持收缩压在90mmHg以上。脉压在20mmHg以上。心率每分钟120次以下。脉压的变动较早。较为可靠。⑥无明显血液浓缩。但在严重大面积烧伤。早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显。循环情况良好。不可强行纠正至正常。以免输液过量。⑦呼吸平稳。如果出现呼吸增快。就查明原因。如缺氧。代谢性酸中毒。肺水肿。急性肺功能不全等。及时调整输液量。⑧维持中心静脉压于正常水平。一般而言。血压低。尿量少。中心静脉压低。表明回心血量不足。应加快补液;中心静脉压高。血压仍低。且无其他原因解释时。多表明心输出能力差。补液