概述

　　上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和(或)黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是常见的急症，病死率高达8-13.7%。近十几年来，由于急诊内镜、 选择性腹腔动脉造影和放射性核素,99m锝(99mTc)腹部扫描的广泛应用，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断。

　　病因

　　上消化道出血的病因很多，常见为消化性溃疡，急性胃黏膜病变，食管胃底静脉曲张以及胃癌

　　临床表现

　　1.呕血和(或)黑粪;

　　2.出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30-50%(约1500-2500ml)即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小(小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱(脉率大于120次/分)等，若处理不当，可导致死亡;

　　3.氮质血症;

　　4.中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等;

　　5.体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂;黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血;皮肤粘膜出血提示有全身性疾病，如皮肤粘膜尤其颜面、上肢皮肤及口腔、鼻咽部粘膜有毛细血管扩张和毛细血管瘤，见于遗传性出血性毛细血管扩张症。

　　诊断依据

　　1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变等;

　　2.呕血和(或)黑便;

　　3.出血不同程度时可出现相应的表现，轻者可无症状，严重者可发生出血性休克;

　　4.发热;

　　5.氮质血症;

　　6.急诊内镜可发现出血源。

　　治疗原则

　　1.积极控制出血;

　　2.治疗原发病;

　　3.必要时输血及手术治疗。

　　辅助检查

　　1.上消化道出血治疗成功的关键是明确出血部位及病因，根据出血情况采取相应的措施，因此检查专案以框限“A”为主，尤其及早进行急诊内镜检查;

　　2.当出血严重且出血部位难以确定，特别是内镜检查未发现明显出血源，检查专案则包括框限“A”、“B”、“C”。

　　疗效评价

　　1.治愈：活动性出血停止、休克纠正、大便潜血阴性;

　　2.好转：活动性出血基本停止或仍有少量出血，休克纠正、大便潜血阳性;

　　3.未愈：经内外科多方治疗，出血仍难以控制，病情恶化。

　　上消化道出血护理

　　按内科及本系统疾病的一般护理常规。

　　[病情观察]

　　1.观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。

　　2.在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。

　　3.观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。

　　4.有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。

　　[对症护理]

　　(一)出血期护理

　　1.绝对卧床休息至出血停止。

　　2.烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。

　　3.耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。

　　4.污染被服应随时更换，以避免不良刺激。

　　5.迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出

　　血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。

　　6.注意保暖。

　　(二)呕血护理

　　1.根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。

　　2.行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。

　　[一般护理]

　　1.口腔护理出血期禁食，需每日2次清洁口腔。呕血时应随时做好口腔护理保持口

　　腔清洁、无味。

　　2.便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。

　　3.饮食护理出血期禁食;出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软饮食;

　　出血后3d未解大使患者，慎用泻药。

　　4.使用双气囊三腔管压迫治疗时，参照双气囊三腔管护理常规。

　　5.使用特殊药物，如施他宁、垂体后叶素时，应严格掌握滴速不宜过快，如出现腹痛、腹

　　泻、心律失常等副作用时，应及时报告医师处理。

　　[健康指导]

　　1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

　　2.注意饮食卫生、合理安排作息时间。

　　3.适当的体育锻炼、增强体质。

　　4.禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。

　　5.在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。

　　6.对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。

　　预防常识

　　引起上消化道出血的原因是复杂的。如何快速确定出血的原因及部位，急诊内镜是安全快速、可靠的检查方法，只要病人不是正在呕血或处于休克状态，就可以在出血24-48小时内进行，诊断正确率达95%以上，且可对于反复出血、内镜及钡餐检查未能确诊，在活动性出血期间进行选择性腹腔动脉造影，对血管性病变引起的出血有较大诊断价值，并可进行灌注止血药物或栓塞剂。此外，放射性核素显像，亦可以检测活动性出血病源。钡餐检查适用于病情稳定(出血停止5-7天)和呕血停止2-3天的患者。上消化道出血的治疗，特别是大量出血，必须分秒必争，积极补充血容量，纠正休克是处理出血的首选措施，在此前提下同时选用有效的止血药物。有明确手术指征者应及时手术治疗。