疾病名称：慢性筛窦炎

　　药物疗法：血管收缩剂;抗生素;负压置换术;物理疗法;鼻内筛窦切除术;鼻外筛窦切除术;经上颌窦筛窦切除术;外鼻掀翻法双侧颌筛窦根治术;功能性内窥镜下筛窦切除术。

　　【基本概述】

　　在鼻窦中，以筛窦解剖最为复杂，特别是前组筛窦开口处的半月裂孔及其附近的钩突和筛漏斗等，是中鼻道内的小突起和沟状间隙，称为窦口鼻道复合体。该处是鼻腔吸入气流冲击之处，也是细菌、病毒、吸入性抗原(变应原)最易侵入的部位。无论感染或变态反应，开始都是表现为该处粘膜肿胀，纤毛运动停止，筛窦通气和引流受阻，然后才波及到其他鼻窦。由于筛窦引流不畅，若有炎症不易消散，很易迁延成为慢性。

　　【诊断方法】

　　临床检查可见息肉阻塞中鼻道，中鼻甲和鼻中隔结节部肥厚，嗅裂，中鼻道有脓性分泌物。

　　1.X线鼻额位可见筛窦阴影模糊和病变范围。

　　2.CT冠状面扫描可见筛窦粘膜增厚及筛顶有无骨质破坏，轴位扫描可见病变前后范围及纸样板有无缺损或骨质破坏。

　　3.试验穿刺 先用含1‰肾上腺的1%的卡因棉片使中鼻道收缩，并行粘膜表面麻醉，再用5号长针头刺入筛泡，注入少量灭菌生理盐水，抽出，检查是否混浊，也可做细菌培养和抗生素敏感试验。此法有一定难度和危险性，须由有经验的医师操作。

　　【治疗措施】

　　一.非手术治疗

　　包括鼻腔滴用粘膜血管收缩剂和抗生素，负压置换术，物理疗法等。适用于儿童及身体衰弱、有全身疾病的患者。

　　二.鼻内筛窦切除术

　　1.适应症

　　(1)慢性筛窦炎，经保守法无效者。

　　(2)筛窦区多发性息肉，经多次鼻内手术摘除后仍复发者。

　　(3)筛窦炎已有或疑有眶内或颅内并发症者。

　　(4)用作额窦手术或蝶窦手术的先行步骤。

　　(5)原发于筛窦的肿瘤和囊肿。

　　(6)霉菌性筛窦炎。

　　2.禁忌症

　　急性上呼吸道感染及血液病患者。

　　3.手术操作

　　(1)鼻腔顶壁为筛板，此筛窦顶略低，筛板外缘与筛窦内侧壁之间的交角处很易受到手术损伤，因而手术中器械不应超过中鼻甲附着处平面太多，以免误入颅内引起脑脊液鼻漏和脑膜炎。

　　(2)在筛窦和蝶窦的外上角薄层骨壁之处有视神经和颈内动脉，如果损伤可致严重并发症，应予注意。

　　(3)筛窦外侧壁极薄，称为纸样板，有时呈自然缺损，有时已被上次手术者造成缺损，手术中应予注意，不可误入眶内，以免引起眶内并发症。

　　(4)前组筛窦的鼻骨气房与泪窦窝相隔，手术操作中可用小镰状刀在鼻丘处行弧形切开，做成粘膜瓣并向下翻转，然后用锐匙向外压进入鼻丘气房，再用匙刀向后轻压，自上而下，从前向后，由内向外，逐步刮碎所有病变气房，碎骨片、息肉、残留的粘膜，可以用吸引器或匙钳取出，直至能看到白色筛窦顶壁和纸样板为止。此时可以看到蝶窦口，探针亦可进入额窦。

　　(5)中鼻甲病变术后可望恢复，故应予以保留，可将其用作进入后部的标志。若中鼻甲过于肥厚或含有气房(泡性中鼻甲)，可在最后连同内壁一并咬去。

　　(6)在操作过程中，照明必须充分，应随时吸净腔内血液，也可用浸有肾上腺素的棉片或纱条试净或压迫止血，绝对禁止盲目操作或用力撕拉组织。取出的组织需经过术者检查，如果有黄色柔软的脂肪组织，应立即停止在该处操作，以免使眶内受到更大的损伤。术后鼻腔可不填塞，若有渗血可用明胶海绵压迫止血，如需填塞也不宜填压太紧。

　　三.鼻外筛窦切除术

　　1.适应症

　　①X线鼻窦发育好，有蝶上筛房、上颌筛房者;②慢性筛窦炎并发额窦炎者;③筛窦霉菌病;④筛窦异物;⑤筛窦肿瘤;⑥筛窦炎合并眶内或颅内并发症;⑦外伤性脑脊液鼻漏修补术。

　　2.手术操作

　　(1)体位与麻醉 取仰卧位，用鼻粘膜表面麻醉，另以1%～2%普鲁卡因(内加少许肾上腺素)行切口皮下浸润麻醉，并向眶内侧壁骨膜下深入2cm，对筛前神经行阻滞麻醉。

　　(2)切口 由内眦与鼻根中线之间的眉下缘起，至眶下缘，做一长约2.5cm的弧形切口。

　　(3)剥离 沿骨壁弯度剥离皮下组织，显露上颌骨额突及部分鼻骨，再暴露泪骨及筛骨纸样板，然后切开骨膜，剥离暴露骨面，注意保护内眦韧带和泪囊。

　　(4)凿开 自泪骨处凿开进入筛房，咬除泪骨、部分上颌骨额突及纸板，扩大前组筛窦创口，在直视下咬去气房骨隔，清除全部筛窦内的病变组织。因筛窦顶壁及纸板皆在明视之下，故不易损伤。中鼻甲应予保留。此手术向后延伸可看到蝶窦前壁及其开口，必要时可进行探查。

　　(5)填塞及缝合 完成清理术野及止血后，用含有抗生素的细纱条填塞术腔和鼻腔，切口分两层缝合，加压包扎。

　　(6)术后第2天抽由填塞物，第6日拆线。

　　3.手术意事项

　　鼻内筛窦根治术既要求彻底开放全部气房，又要避免损伤邻近器官和组织，以免引起并发症，这就构成一定难度。因此有必要注意下列手术重要解剖标志。

　　(1)刘清明、朱世杰等认为，中鼻甲可以作为鼻内筛窦切除术的重要标志。它附着于筛骨迷路的上部内侧面，悬垂于鼻中隔和筛窦气房之间，手术是在中鼻甲和纸样板之间进行。中鼻甲的前端至蝶窦口的距离平均为34mm，可以作为筛窦切除的前后界限。中鼻甲下缘中点至筛板的距离平均为22mm，可以作为防止损伤筛板的参考数据。

　　(2)纸样板的定位 双侧纸样板间的距离是上窄下宽(上缘平均前部为24mm，中部为26mm，后部为28mm;下缘平均前部为32mm，中部为35mm，后部为37mm)。纸样板在筛骨冠状面上呈梯形，位于鼻腔外侧壁(上颌窦内侧壁)的垂直面上，或在该垂直面的内侧，但不在其外侧。因此，手术中利用鼻腔外壁作为标志，可以避免损伤纸样板，或者误入眶内伤及重要神经及血管。

　　(3)前鼻棘可以作为外部解剖标志，该棘至视神经孔的距离平均为70mm，两点联线与正中线的夹角平均为11.7°，可提示筛窦切除术的最适范围。

　　筛窦解剖变异甚多，上述数据仅供参考。

　　四.经上颌窦筛窦切除术

　　该手术是一种以上颌窦和筛窦为主的多鼻窦手术。其优点是可以一次手术治疗多发性鼻窦炎，面部不遗留瘢痕，手术并发症少，比鼻内筛窦切除术安全。缺点是前组筛窦气房不易彻底切除。

　　1.适应症

　　经鼻窦X线摄片或上颌窦穿刺证实为慢性筛窦炎或息肉，且伴有慢性化脓性上颌窦炎者。

　　2.手术操作

　　首先常规完成上颌窦根治术。彻底止血后，在该窦后内上角稍偏外侧凿开内壁进入筛窦，用刮匙或圆头咬钳逐步清除筛窦内病变，并向外侧用刮匙扩大寻找纸样板，以作为手术标志。继续向后刮除可达蝶窦前壁，必要时还可探查。前组筛窦气房及鼻额管开口附近病变，可以经鼻内清除之。

　　五.外鼻掀翻法双侧颌筛窦根治术

　　此法系1959年由Maniglva首先介绍。可在一次手术中开放双侧筛窦和施行上颌窦根治术，有手术野扩大、视野清楚、病变清除彻底、减少手术次数和面部不遗留瘢痕的优点。

　　1.手术操作

　　(1)麻醉 同柯陆手术麻醉。

　　(2)切口 沿上唇龈沟自中线向两侧切至第三磨牙，长约6cm。

　　(3)暴露梨状孔并切开其粘膜，将骨膜向上分离，外侧达上颌骨前后壁的移行部，向上接近眶下孔，内侧暴露梨状孔边缘，在中线处剥离大翼软骨内脚。在梨状孔边缘，从鼻底部切开鼻腔粘膜，沿梨状孔边缘向上剪开达鼻骨下缘。

　　(4)切开鼻中隔全层 自大翼软