肺结核的临床与X线表现。常与多种非结核性肺病相似。甚易误诊。必须强调认真根据病史。相关实验室检查资料。X线片等综合分析。必要时尚需动态观察。审慎鉴别。 

　　一.肺癌

　　中央型肺癌常有痰中带血。肺门附近有阴影。与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状。分叶状块影。需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性;常无明显毒性症状。多有刺激性咳嗽。胸痛及进行性消瘦。X线胸片示结核球周围可有卫星病灶。钙化。而癌肿病灶边缘常有切迹。毛刺。胸部CT扫描对鉴别两者常有帮助。中央型肺癌的CT所见有支气管内软组织密度块影附着在一侧增厚支气管壁上。肿块轮廓不规整。肺段及肺叶支气管不规则狭窄。纵隔淋巴结肿大等。结合痰结核菌。脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等。常能及时鉴别。肺癌与肺结核的并存。亦需注意发现。临床上难以完全排除肺癌者。结合具体情况。必要时可考虑剖胸探查。以免贻误治疗时机。

　　二.肺炎

　　典型肺炎球菌肺炎与浸润型肺结核区别不难。而病情进展较快的浸润型肺结核。扩大到整个肺叶。形成干酪样肺炎。易被误诊为肺炎球菌肺炎。前者起病急骤。高热。寒战。胸痛伴气急。咳铁锈色痰。X线征象病变常局限于一叶。抗生素治疗有效。干酪样肺炎则多有结核中毒症状。起病较慢。咳黄色粘液痰。X线征象病变多位于右上叶。可波及右上叶尖。后段。呈云絮状。密度不均。可出现虫蚀样空洞。抗结核治疗有效。痰中易找到结核菌。

　　有轻度咳嗽。低热的支原体肺炎。病毒性肺炎或过敏性肺炎(嗜酸性粒细胞肺浸润症)在X线上的炎症征象。与早期浸润型肺结核相似。对这类一时难以鉴别的病例。不宜急于抗结核治疗。支原体肺炎通常在短时间内(2～3周)可自行消散;过敏性肺炎的肺内浸润阴影常呈游走性。血中嗜酸性粒细胞增多。

　　三.肺脓肿

　　肺脓肿空洞多见于肺下叶。脓肿周围的炎症浸润较严重。空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶。空洞壁较薄。洞内有很少有液平面。此外。肺脓肿起病较急。高热。大量脓痰。痰中无结核菌。但有多种其他细菌。血白细胞总数及嗜中性粒细胞增多。抗生素治疗有效。慢性纤维空洞型肺结核合并感染时易与慢性肺脓肿混淆。后者痰结核菌阴性。

　　四.支气管扩张

　　有慢性咳嗽。咯痰及反复咯血史。需与慢性纤维空洞型肺结核鉴别。但支气管扩张的痰结核攻阴性。X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影。CT有助确诊。

　　五.慢性支气管炎

　　老年慢支症状酷似慢性纤维空洞型肺结核。且近年来老年人肺结核的发病率有所增高。需认真鉴别两者。及时X线检查有助确诊。

　　六.其他发热性疾病

　　各型肺结核常有不同类型的发热。因此肺结核常是临床上发热原因不明的主要鉴别之一。伤寒。败血症。白血病。纵隔淋巴瘤及结节病等与结核病有诸多相似。伤寒有高热。血白细胞计数减少及肝脾在等临床表现。易与急性粟粒型结核混淆。但伤寒热型常呈稽留热。有相对缓脉。皮肤玫瑰疹。血清伤寒凝集试验阳性。血。粪便伤寒杆菌培养阳性。败血症起病急。寒战及弛张热型。白细胞及中性粒细胞增多。常有近期皮肤感染。疮疖挤压史或尿路。胆道等感染史。皮肤常见瘀点。病程中出现近徙病灶或感染性休克。血或骨髓培养可发现致病菌。急性粟粒型肺结核有发热。肝脾大。起病数周后出现特异性X线表现。偶尔血象呈类白血病反应或单核细胞异常增多。需与白血病鉴别。后者多有明显出血倾向。骨髓涂片及动态X线胸片随访有助确立诊断。成人支气管淋巴结核常表现为发热及肺门淋巴结肿大。应与结节病。纵隔淋巴瘤等鉴别。结核病患者结素试验阳性。抗结核治疗有效;而淋巴瘤发展迅速。常有肝脾及浅表淋巴结肿大。确诊常需依赖活检。结节病通常不发热。肺门淋巴结肿大多为双侧性。结素试验阴性。糖皮质激素治疗有效。必要时应作活检以明确诊断。

　　以上所举。仅是少数主要的常见疾病。在具体鉴别时既需要全面掌握与分析患者具备的肺结核的诊断依据。又应熟悉此类易被混淆疾病的特点。尽量做到检查既要有针对性。又要认真动态观察与严格对比与判断。