抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用。合理化疗可使病灶内细菌消灭。最终达到痊愈。休息与营养疗法仅起辅助作用。

　　一.抗结核化学药物治疗(简称化疗)

　　(一)化疗原则

　　化疗的主要作用在于缩短传染期。降低死亡率。感染率及患病率。对于每个具体患者。则为达到临床及生物学治愈的主要措施。合理化疗是指对活动性结核病坚持早期。联用。适量。规律和全程使用敏感药物的原则。所谓早期主要指早期治疗患者。一旦发现和确诊后立即给药治疗;联合是指根据病情及抗结核药的作用特点。联合两种以上药物。以增强与确保疗效;适量是指根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量;规律即使患者必须严格按照化疗方案规定的用药方法。有规律地坚持治疗。不可随意更改方案或无故随意停药。亦不可随意间断用药;全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程。短程化疗通常为6～9个月。一般而言。初治患者按照上述原则规范治疗。疗效高达98%。复发率低于2%。

　　活动性肺结核是化疗的适应证。对硬结已久的病灶则不需化疗。至于部分硬结。痰菌阴性者。可观察一阶段。若X线病灶无活动表现。痰菌仍阴性。又无明显结核毒性症状。亦不必化疗。

　　1.早期。联用。适量。规律和全程用药　活动性病灶处于渗出阶段。或有干酪样坏死。甚至形成空洞。病灶内结核菌以A群菌为主。生长代谢旺盛。抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰富。药物浓度亦当。有助于促使炎症成分吸收。空洞缩小或闭合。痰菌转阴。故对活动性病灶早期合理化疗。效果满意。

　　实验证明肺内每1g干酪灶或空洞组织中约有结核菌106～1010个。从未接触过抗结核药物的结核菌。对药物的敏感性并不完全相同。大约每105～106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药。同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个。同时耐3种药物的菌则更少。可见如单用一种药物治疗。虽可消灭在部分敏感菌。但有可能留下少数耐药菌继续繁殖。最终耐药菌优势生长。如联用两种或两种以上药物。耐药菌减少。效果较单药为佳。

　　用药剂量要适当。药量不足。组织内药物信以达到有效浓度。且细菌易产生继发性耐药。药量过大则易产生不良反应。结核菌生长缓慢。有时仅偶尔繁殖(B。C菌群)。因此应使药物在体内长期保持有效浓度。规律地全程用药。不过早停药。是化疗成功的关键。

　　2.药物与结核菌　血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下。达到试管内最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上时才能起杀菌作用。否则仅有抑菌作用。常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平。称全杀菌剂。链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂。但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用。且很少渗入吞噬细胞。对细胞内结核菌无效。吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞。但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用。故两者都只能作为半杀菌剂。乙胺丁醇。对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂。常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上。加大剂量则容易发生不良反应。

　　早期病灶内的结核菌大部分在细胞外。此时异烟肼的杀菌作用是最强。链霉素次之。炎症使组织局部pH下降。细菌代谢减慢(C菌群)。连同一些被吞噬在细胞内的结核菌(B菌群)。均地利福平及吡嗪酰胺敏感。杀灭此类残留菌(B菌群)。有助于减少日后复发。

　　(二)化疗方法

　　1.“标准”化疗与短程化疗　过去常规采用12～18个月疗法。称“标准”化疗。但因疗程过长。许多患者不能完成。疗效受到限制。自利福平问世后。与其他药物联用。发现6～9个月疗法(短程化疗)与标准化疗效果相同。故目前广泛采用短程化疗。但该方案中要求必须包括两种杀菌药物。异烟肼及利福平。具有较强杀菌(对A菌群)及灭菌(对B。C菌群)效果。

　　2.间歇用药。两阶段用药　实验表明。结核菌与药物接触数小时后。常延缓数天生长。因此。有规律地每周用药3次(间歇用药)。能达到与每天用药同样的效果。在开始化疗的1～3个月内。每天用药(强化阶段)。以后每周3次间歇用药(巩固阶段)。其效果与每日用药基本相同。有利于监督用药。保证完成全程化疗。使用每周3次用药的间歇疗法时。仍应联合用药。每次异烟肼。利福平。乙胺丁醇等剂量可适当加大;但链霉素。对氨基水杨酸钠。乙硫异烟胺等不良反应较多。每次用药剂量不宜增加(表一)。

　　表一　常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应

　　药名缩写每日剂量(g)间歇疗法一日一(g)制菌作用机制主要不良反应

　　异烟肼H。INH0.30.6～0.8DNA合成周围神经炎。偶有肝功能损害

　　利福平R。RFP0.45～0.6*0.6～0.9mRNA合成肝功能损害。过敏反应

　　链霉素S。SM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成听力障碍。眩晕。肾功能损害

　　吡嗪酰胺Z。PZA1.5～2.02～3吡嗪酸抑菌胃肠道不适。肝功能损害。高尿酸血症。关节痛

　　乙胺丁醇E。EMB0.75～1.0**1.5～2.0RNA合成视神经炎

　　对氨基水杨酸钠P。PAS8～12***10～12中间代谢胃肠道不适。过敏反应。肝功能损害

　　丙硫异烟胺1321Th0.5～0.750.5～1.0蛋白合成胃肠道不适。肝功能损害

　　卡那霉素K。KM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成听力障碍。眩晕。肾功能损害

　　卷曲霉素Cp。CPM0.75～1.0△0.75～1.0蛋白合成听力障碍。眩晕。肾功能损害

　　注：*　体重<50kg用0.45。≥50kg用0.6;S。Z。Th用量亦按体重调节;*　*前2个月25mg/kg。其后减至15mg/kg;***每日分2次服用(其它药均为每日一次);△老年人每次0.75g。

　　3.督导用药　抗结核用药至少半年。偶需长达一年半。患者常难以坚持。医护人员按时督促用药。加强访视。取得患者合作尤为必要。强化阶段每日一次用药。即可形成高峰血药浓度。较每日分次用药疗效尤佳。且方便患者。提高患者坚持用药率及完成全程。

　　(三)抗结核药物

　　理想的抗结核药物具有杀菌。灭菌或较强的抑菌作用。毒性低。不良反应减少。价廉。使用方便。药源充足;经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度。并能渗入吞噬细胞。腹膜腔或脑脊液内。疗效迅速而持久。

　　1.异烟肼(isoniazid,H)　具有杀菌力强。可以口服。不良反应少。价廉等优点。其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成。并阻碍细菌细胞壁的合成。口服后。吸收快。渗入组织。通过血脑屏障。杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌。胸水。干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高。常用剂量为成人每日300mg(或每日4～8mg/kg)。一次口服;小儿每日5-10mg/kg(每日不超过300mg)。结核性脑膜炎及急性粟型结核时剂量可适当增加(加大剂量时有可能并发周围神经炎。可用维生素B6每日300mg预防;但大剂量维生素B6亦可影响异烟肼的疗效。故使用一般剂量异烟肼时。无必要加用维生素B6)。待急性毒性症状缓解后可恢复常规剂量。异烟肼在体内通过乙酰化灭活。乙酰化的速度常有个体差异。快速乙酰化者血药浓度较低。有认为间歇用药时须增加剂量。

　　本药常规剂量很少发生不良反应。偶见周围神经炎。中枢神经系统中毒(兴奋或抑制)。肝脏损害(血清丙氨酸氨基转移酶升高)等。单用异烟肼3个月。痰菌耐药率可达70%。

　　2.利福平(rifampin,R)　为利福霉素的半合成衍生物。是广谱抗生素。其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶。阻碍其mRNA合成。利福平对细胞内。外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌(A。B。C菌群)均有作用。常与异烟肼联合应用。成人每日1次。空腹口服450～600mg。本药不良反应轻微。除消化道不适。流感症候群外。偶有短暂性肝功能损害。长效利福霉素类衍生物如利福喷丁(rifapentine,DL473)在人体内半衰期长。每周口服一次。疗效与每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福霉素(ansamycin,LM427。利福布丁)对某些已对其它抗结核药物失效的菌株(如鸟复合分枝杆菌)的作用较利福平强。

　　3.链霉素(streptomycin,S)　为广谱氨基糖苷类抗生素。对结核菌有杀菌作用。能干扰结核菌的酶活性。阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较少。剂量：成人每日肌肉注射1g(50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g)。间歇疗法为每周2次。每次肌注射1