未经治疗或治疗不当造成的齿状突骨折不愈合率为41.7%～72%。且同时存在潜在的寰枢椎不稳定。一旦发生移位就可能导致脑干。脊髓或神经根的急性或慢性损伤。引起严重的四肢瘫痪。呼吸功能障碍甚至死亡。故对枢椎齿状突骨折的患者应积极治疗。根据骨折类型。移位情况。及年龄等因素综合考虑。采取积极的治疗措施。

　　一、非手术治疗：包括直接石膏固定。牵引复位+石膏固定和Halo支架固定三种。

　　对无移位的稳定型骨折。可直接选用石膏固定。8～12周后拍片复查。临床愈合后仍用颈托保护2～3个月。对伴有移位的齿状突骨折。采用牵引复位+石膏固定的治疗方法。牵引重量一般为1.5～2kg。不宜过大。以免过牵。导致骨折不愈合。牵引方向及颈部位置应根据骨折移位情况而设定。并随时调整。2～3天内反复摄片复查(床边片包括前后位和侧位片)。了解复位的情况。并调整牵引位置。一旦获得良好复位取中立位。维持牵引3～4周。然后在维持牵引下取仰卧位施行头颈胸石膏固定。3～4个月后拆除石膏。摄X线片了解骨折愈合情况。临床愈合后同前处理。过早行石膏固定可能导致骨折不愈合。头部Halo环固定。借助撑杆与胸部石膏连接。能够保持相当的稳定。国外文献报道可限制86%的颈部活动。治疗获得较好效果。但安装较为复杂。由于穿孔和固定。其并发症并非少见。如钉孔感染。压疮等。

　　二、手术治疗：手术治疗包括前路螺丝钉骨折端间加压内固定术和后路融合术。及脊髓受压部位的减压术。

　　1、前路螺丝钉骨折端间加压内固定术：

　　(1)当前流行的前路螺丝钉内固定术方法基本相似。均是从枢椎椎体的前下方向齿状突顶部钻洞。普通皮质拉力螺丝钉用2.5mm的长钻头。中空螺丝钉用1.2mm克氏针。到达齿状突顶部的后半部皮质。然后攻丝。最后置入合适长度的螺丝钉。整个过程必须在垂直和水平两个方向同步的影像增加X线监视下进行。以即时明确克氏针和螺丝钉的方向。浓度和骨折端的位置。在钻孔和攻丝时牵开并保护好软组织是绝对必要的。以防止损伤重要结构。螺丝钉应达到齿状突后半部顶部的皮质。但又不能穿透皮质进入枕骨大孔。

　　(2)手术后处理：手术后在ICU病房观察24小时。密切观察呼吸情况。6周内携带一个坚硬的颈托作保护。6周可在休息和洗澡时去除颈托。于术后6周。12周和24周时复查X线片。

　　(3)前路螺丝钉内固定的禁忌证：

　　(1)齿状突骨折伴一侧或双侧寰枢关节骨折;

　　(2)齿状突骨折伴不稳定的Jefferson骨折;

　　(3)不稳定的Ⅲ型齿状骨折。Halo支架或石膏固定不适合;

　　(4)不典型的Ⅱ型齿状突骨折：粉碎性骨折或骨折线斜行与预定的螺丝钉进入方向几成平等;

　　(5)C1～2不可逆的的骨折移位。如陈旧性骨折;

　　(6)齿状突骨折伴寰椎横韧带断裂;

　　(7)不稳定的Ⅱ型骨折或浅的Ⅲ型骨折。伴有明显的驼背畸形限制了颈椎的伸展;

　　(8)不稳定的Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折在老年人伴有退变性椎管狭窄;

　　(9)齿状突病理性骨折。

　　从脊柱的生物力学观点考虑。前路螺丝钉骨折端间加压内固定术要优于后路融合术。符合AO/ASIF原则。且它能够保留至少部分的上颈椎旋转功能。更是明显的优点。但如果技术使用不当。或使用于禁忌证。则并发症较多。该手术需要特殊的器械。及双“C”臂增强X线监视器。价格昂贵。目前国内尚难以推广。

　　2、上颈椎后路融合术包括钢丝固定术(Gallie术式和Brooks-Jenkins术式)和跨关节螺丝钉固定术。这里介绍跨关节螺丝钉固定术。

　　(1)手术方法：患者取俯卧位。侧位影像增强X线确定齿状突骨折已复位。颈部屈曲。以利螺丝钉放置。消毒前再次影像增强X线观察确定无再移位。

　　后正中切口从枕后粗隆至颈4。显露寰椎后弓。颈2～3棘突。椎板。关节突。对残留的难复性前脱位可轻柔牵拉枢椎棘突和寰椎后弓使其复位。注意：钳夹反弹可能是致命的。故钳夹必须牢靠。对残留的难复性后脱位可借助于应力量复位。切记复位不能勉强。或以暴力形式。

　　锐刀细致解剖枢椎板和关节突。椎板和峡部的上方用锐的神经剥离子剥离。上方显露至寰枢关节的后关节囊。避免显露外侧的椎动脉。否则易致损伤。于关节突内面外侧2mm。下关节突边缘上方3mm作螺线钉置入点。在侧位影像增强X线监视下。按完全矢状面的方向。钻入2.5mm的长钻头。从峡部内侧部进入侧块。前方穿过寰椎侧块的皮质。测量长度。3.5mm皮质骨丝锥攻丝。然后置入螺丝钉。整个过程在侧位影像增强X线监视下操作。避免水平方向钻孔。否则不能进入寰椎侧块并可能伤及椎动脉。

　　两侧螺丝钉置入后。作C1～2后侧融合。选用植骨和后侧钢丝固定方法。可增加固定的牢固性和融合率。寰椎后弓有骨折或行减压后。应融合寰枢关节。采用锐神经剥离子推开含枕大神经的软组织。显露寰枢关节。用一根克氏针钻入寰椎侧块。即作牵引又作标志。切开关节囊。显露寰枢关节。小锐骨刀凿除关节面后半部软骨。然后以松质骨充填。螺线钉加压固定。

　　(2)手术后处理：同前路螺丝钉固定术后。

　　跨关节螺丝钉固定术在生物力学上优于钢丝固定术。适用于急。慢性寰枢椎不稳。尤其伴有寰枢后弓骨折或需行C1后路减压术时。可免于施行枕颈融合术(见上一章)。但技术上有一定难度。

　　三、治疗方法的选择

　　治疗方法的选择需根据骨折类型。是否伴有移位。复位情况及年龄等因素综合考虑。

　　骨骺分离　均为7岁以下儿童。一般无神经症状出现。首选的治疗方法是保守治疗。仅在牵引不能获得复位或维持复位困难时。方考虑上颈椎后路融合术。

　　Ⅰ型齿状骨折　通常是稳定的骨折。因骨折部位距横韧带较远。即使在未充分制动的情况下出现骨折不愈合。也不会出现不稳定的结果。故可予保守治疗。但也有作者认为Ⅰ型齿状突包括：(1)至少一侧翼状韧带枕骨部分的断裂;(2)至少部分覆膜的断裂。故其可能是寰枕不稳的一个X线征象。是不稳定的骨折。有潜在的生命危险。可能需要呼吸和血流动力学的支持。处理时需密切关注。如果存在纵向的分离。需立即使用Halo支架制动;伴有前或后移位者行颅骨牵引。以达到复位和减压的目的;多数患者需行枕颈融合术以达到稳定的目的。

　　Ⅱ型齿状突骨折　此型骨折最为常见。治疗有一定困难。争论颇多。保守治疗的不愈合率较高。anderson和D