【概述】

    糖尿病是一种常见的、有一定遗传倾向而病因未完全阐明的内分泌代谢疾病。其基本的病理生理变化为胰岛素相对或绝对不足所导致的糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等代谢失调，以“高血糖”为其特点。还有一些疾病中也有高血糖，称为症状性糖尿病或继发性糖尿病，仅占极少数，例如胰腺炎、胰切除术后、肢端肥大症、柯兴综合征等。

    【诊断】

    1.早期诊断的重要性：器官完全分化后就不再发生畸形。糖尿病妊娠的婴儿常在胚胎发育第7周之前发生先天性畸形，因此早期诊断与早期处理非常重要。

    2.病史与体格检查：虽属重要，但可能是阴性的。因此有下列情况时，应注意有糖尿病的可能性。

    （1）糖尿病的家族史：有血统关系的家族成员中患糖尿病的人数越多，孕妇患此病的可能性也越大。

    （2）经产妇过去有反复流产、不明原因的死胎或死产史、新生儿死亡、巨大儿、羊水过多或胎儿畸形等病史，与糖尿病的存在有一定关系。对这些病人进行尿糖、血糖及糖耐量测定，以便及时确定诊断。

    3.临床表现（如下）

    4.实验室检查

    （1）尿糖测定：对所有初诊孕妇均应作尿糖测定，如果早孕期阴性者，于中、晚期需重复测定。在正常妊娠期中，尤其在妊娠4个月后，孕妇肾小管对葡萄糖的再吸收能力减低。有时血糖值在正常范围内，但由于肾排糖阈的下降而出现糖尿症。在产后泌乳时，还可能发生生理性的乳糖尿。所以尿糖阳性者需要进一步作空腹血糖和糖耐量测定以明确诊断。

    （2）血糖测定：正常孕妇的血糖数值一般低于正常值，很少超过5.6mmol/L（100mg/dl），空腹血糖常为3.3～4.4mmol/L（60～80mg/dl）。

    （3）血红蛋白A1（HbA1）测定：血糖、糖化血清蛋白和糖化HbA1，三者均可用作反映糖尿病控制程度的指标。但其意义不尽相同。血糖浓度反映采血当时的血糖水平；糖化血清蛋白反映采血前1～2周血糖的平均（总）水平；糖化HbA1和HbA1c则反映采血前8～12周内血糖的平均（总）水平。在红细胞生存周期时，血红蛋白缓慢糖基化产生HbA1。HbA发生变化的量是根据平均血糖水平，在非糖尿病者HbA1水平约为4%，糖尿病患者可高达20%，但患者治疗控制后，血糖水平可下降。HBA1可再分为HBA1a、HbA1b、HbA1c。HbA1c占的比例最大，测定HBA1c可代替HBA1水平。正常妊娠期HBA1水平平均为6%，但在糖尿病妊娠者可上升，随着妊娠进展，糖尿病控制较好时可下降，所以应用HbA1测定可作为血糖测定的辅助方法。Miller（1982）报道HBA1c升高，糖尿病孕妇后裔先天性畸形发生率明显升高，也说明糖尿病控制很差。

    5.糖尿病诊断标准

    （1）世界卫生组织糖尿病诊断标准（1980）

    1）糖尿病诊断标准（静脉血浆真糖）：①有糖尿病症状，不需作口服葡萄糖耐量（75g）试验（OGTT），一日内任何时候的血液检查中血糖＞11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖＞7.8mmol/L（140mg/dl）；②有或无糖尿病症状，空腹血糖不只一次＞7.8mmol/L（140mg/dl）；③有糖尿病症状，而血糖未达到上述诊断标准，于过夜空腹后口服葡萄糖75g后，2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；④无糖尿病症状者要求作OGTT，2小时时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），同时1小时时也要≥11.1mmol/L（200mg/dl），或重复一次OGTT，2小时≥11.1mmol/L（200mg/dl），或空腹≥7.8mmol/L（140mg/dl）。

    2）糖耐量减低诊断标准：空腹血糖＜7.8mmol/L（140mg/dl），OGTT2小时血糖＞7.8mmol/L（140mg/dl），但＜11.1mmol/L（200mg/dl）。糖耐量减低者，10年后约50%可发展为糖尿病，而且较正常人发生冠心病的机会高，应定期随访。妊娠妇女可采取上述诊断标准，但对孕妇葡萄糖耐量低者应按糖尿病治疗。

    说明：①有典型糖尿病症状或糖尿病性酮症酸中毒等并发症，空腹血糖＞7.2mmol/L（130mg/dl）和（或）餐后2小时＞8.9mmol/L（160mg/dl），不必作OGTT即可诊断为糖尿病。②0.5小时或1小时血糖值选最高者作为1点，其他各时限血糖值分别作为1点，共4点。③4点中有3点≥上述各时相标准则诊断为糖尿病。④OGTT中血糖值超过正常均值上限而未达到诊断标准者，称为糖耐量异常。⑤血糖测定采用邻甲苯胺法（O-toluidine boric，TB法）。

    妊娠期糖尿病与妊娠合并糖尿病的不同点

    妊娠期糖尿病是指妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常，主要包括以下几种情况：

    ①孕前无糖耐量降低或临床三多一少症状者。

    ②曾有妊娠期糖尿病史，产后已恢复正常，且持续随诊糖耐量正常者。

    ③曾因其他原因引起过血糖高或糖耐量异常，但已经完全恢复正常者。

    ④因无症状而未被发现的早期真性糖尿病，于妊娠期筛查发现糖耐量异常或出现临床症状者。

    妊娠期糖尿病产后多可恢复正常，其中约1／3的患者在5～10年后发展为非胰岛素依赖型糖尿病，而最终发展为非胰岛素依赖型糖尿病的人可达60％。

    妊娠合并糖尿病是指孕前即已发现糖耐量降低或有明确的糖尿病史者，其中包括胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型2种。