概述

　　缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy)是由于冠状动脉粥样硬化引起心肌血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致心肌组织弥漫性纤维化。其临床特点是心脏不断扩大，发生心率失常和心力衰竭，与扩张型心肌病相似。缺血性心肌病者冠状动脉粥样硬化严重，多为多支病变，心脏逐渐扩大，左室功能明显受损，左室射血分数<=35%.

　　病因和发病机制

　　本病多属于冠状动脉严重粥样硬化性病变，少数是冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、先天性冠状动脉畸形或冠状动脉炎症引起。

　　病理改变

　　心脏增大，重量增加，可达450~830g，心室壁厚度与心脏增大不成比例，厚、薄交错不均匀。心腔以左心室扩大为主，严重者双心室均扩大，心脏外形呈球状。组织学检查见心肌弥漫性纤维化伴有肥大、萎缩的心肌细胞。纤维组织在心肌也可呈灶性、散在性或不规则分布。电镜显示心肌有广泛的损害，在毛细血管和心肌细胞之间有线粒体损害、肌原纤维断裂、分离和较多胶原沉着。

　　临床表现

　　一、心脏增大有心绞痛或心肌梗死病史的患者，心脏逐渐增大，以左心室为主，后期两侧心脏均增大。部分患者可无明显的心绞痛或心肌梗死病史。

　　二、心力衰竭心力衰竭多逐渐发生，先有左心衰竭，然后接着右心衰竭，出现相应的症状。

　　三、心律失常可出现各种心律失常，一旦发生将持续存在，其中以期前收缩(室性或房性)、心房颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和束支传导阻滞多见。有些患者在心脏无明显增大时已出现心律失常。

　　实验室及其他检查

　　1、心电图部分病人有陈旧性心肌梗死的图形。冠状动脉供血不足的表现，包括ST段压低、T波平坦或倒置。可见各种类型心律失常，其中以期前收缩(室性或房性)、心房颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和束支传导阻滞多见。

　　2、胸部X线检查心影增大和不同程度的肺血增多。胸部X线检查发现冠状动脉钙化，则提示缺血性心肌病可能。

　　3、超声心动图明确心脏扩大的某些原因，以除外冠心病并发症，以及其他心脏病和其他原因引起的心脏扩大和心力衰竭。二维超声心动图显示局部室壁运动异常，呈节段性减弱对缺血性心肌病的诊断有重要价值。

　　4、放射性核素心肌显影201TI显像示灌注缺损，如发生固定性关注缺损超过左室壁的40%，高度提示缺血性心肌病可能。

　　5、选择性冠状动脉造影可确立对本病的诊断。判断冠状动脉狭窄的程度和受损的部位，明确是否有其他冠状动脉疾患。

　　诊断根据典型的临床表现(心脏扩大、心力衰竭、心律失常)和明确的冠心病病史，排除可引起心脏扩大、心力衰竭、心律失常的其他器质性心脏病，诊断本病并不困难。选择性冠状动脉造影可帮助确诊。

　　鉴别诊断本病要考虑与心肌病(特别是扩张型心肌病)、心肌炎、高血压心脏病、内分泌性心脏病等相鉴别。

　　治疗

　　治疗的目的在于改善冠状动脉供血和心肌的营养，控制心力衰竭，缓解症状，提高生活质量和延长寿命。

　　1、药物治疗首先应限制体力活动和钠盐的摄入。充血性心力衰竭患者可使用小剂量的洋地黄如地高辛0.125~0.25mg/d和利尿剂。还可同时使用小剂量β阻滞剂如阿替洛尔6.25~12.5mg，2次/天或美托洛尔12.5~25mg，2次/天，对改善症状有益。合并心房颤动的患者长期抗凝治疗。病态窦房结综合征和房时传导阻滞有阿-斯综合征者，应尽早安置永久性人工心脏起搏器。

　　2、外科手术治疗

　　预后

　　缺血性心肌病的预后取决于冠状动脉病变范围和左室功能，后者较前者更重要。总的5年和7年存活率分别为45%和34%.主要死因为进行性心力衰竭、心肌梗死和心律失常、猝死。有报道说心衰逼供人的50%死于猝死及致命性室性心律失常(室速、室颤)。