概述

　　缺血性坏死的特征性病理学改变是由于血液供应受阻而导致的骨细胞死亡。缺血性坏死的严重程度取决于循环系统的受损。股骨头(髋部)是最常见的受损部位;其次为股骨膝关节端和肱骨头(肩部).较少累及踝骨,腕舟骨和足舟骨。股骨头缺血性坏死是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应，造成股骨头骨坏死，从而出现髋部疼痛、活动受限等一系列临床表现的一种疾病。可发生于各个年龄段群体，是临床上非常常见的一种疾病。

　　缺血性坏死有哪些表现及如何诊断?

　　一、临床表现

　　1.早期主要临床症状：

　　①最先出现的症状为髋部疼痛、酸胀不适，可呈持续性或间歇性，双侧病变可交替性出现疼痛。

　　②髋关节活动正常或轻微丧失，尤内旋活动受限明显。

　　③间歇性跛行。

　　④大转子叩痛，局部深压痛，内收肌止点压痛，Thomas征阳性，4字试验阳性。

　　2.晚期髋关节各个活动受限，肢体短缩，屈曲、内收挛缩畸形，肌肉萎缩，患髋可出现半脱位体征，Trendelenburg征阳性。

　　二、诊断

　　患者有股骨,膝关节或肩关节疼痛是早期诊断的有力指征.

　　诊断主要依赖疾病的程度,磁共振成像(MRI)(应用于发病初期)是一项最具有特异性和敏感性的技术,可以预防股骨头或其他骨骼的萎陷.如果病程不明确,可进行X线检查,CT扫描以排除其他病变.骨扫描比X线检查更为灵敏,但缺乏特异性,并且不如MRI应用广泛.

　　发病数月到5年之内X线检查无明显差别.早期X线表现是轻度的骨质硬化.在股骨头,除伴随上述现象外还出现新月征,同时还会有骨萎陷(如股骨头变平),最终出现关节腔变窄和骨坏死.

　　缺血性坏死是由什么原因引起的?

　　很多情况都可以引起本病：

　　1、多种原发疾病与缺血性坏死有关.有些已被证实是诱发因素.

　　2、最常见的外伤性缺血性坏死的部位是股骨头,肱骨头,踝骨,腕舟骨.外伤会因血液供应受阻而导致缺血性骨坏死.与此同时,在供应股骨头和肱骨头的小动脉之间会形成功能性的开放吻合,这种现象在人群中比较多见.

　　3、髋关节脱位会撕裂韧带和关节囊,而受损的血管多位于关节囊的折反处.髋关节脱位超过12小时后,52%的患者出现缺血性坏死,而在12小时内恢复的,骨坏死的发生率为22%.骨折后行固定术者,缺血性坏死和萎陷的发生率为11%~45%,与外科医师的技术和固定装置方式无关.

　　4、缺血性坏死的最常见部位是髋关节,其次是肱骨头.关于发病机制主要有两种理论：血管内因素引起的终末血管阻塞(如脂肪栓塞,镰状细胞,患减压病的深海潜水员血管中的氮气气泡栓塞);血管外因素引起的如Gaucher细胞增生,骨髓脂肪细胞增生使骨髓压力增高.自发性的膝关节缺血性坏死也较常见于老年妇女.

　　缺血性坏死应该做哪些检查?

　　本病的检查方法有：

　　1.X线检查：是确诊的主要依据，有时甚至不需要其他的影像学手段即可做出明确的诊断，经典的Ficat分期将其分为以下五期：0期无任何临床表现，X线检查正常，骨扫描示摄入减少。Ⅰ期无或仅有轻微表现，X线检查正常，骨扫描示股骨头出现冷区，病理发现股骨头负重区梗死，活检可见大量死骨髓细胞、骨母细胞、成骨细胞。Ⅱ期临床表现轻微，X线检查出现股骨头密度变化(ⅡA期出现硬化或囊肿，股骨头轮廓正常;ⅡB期出现新月征)，骨扫描示摄入增加，病理发现梗死区自发修复，活检可见坏死骨小梁间有新骨沉积。Ⅲ期轻到中度临床表现，X线检查可见股骨头失去球形轮廓、塌陷，骨扫描示摄入增加，病理发现软骨下骨折，塌陷区坏死块碎裂，活检在骨折线两侧均可见骨小梁和骨髓细胞。Ⅳ期临床表现明显，X线检查见关节间隙变窄，髋臼也有改变，骨扫描示摄入增加，病理发现骨关节炎改变，活检可见髋臼软骨也发生退行性改变。

　　股骨头的X线断层扫描对发现早期病变，特别是对新月征得检查有重要价值，因此对已有早期有股骨头缺血坏死者，可做X线断层检查。

　　2.CT检查：CT较X线片可以早期发现微小的病灶和鉴别是否有骨塌陷存在及其延伸的范围，从而为手术或治疗方案的选择提供信息。骨坏死早期，在股骨头内，初级压力骨小梁和初级张力骨小梁的内侧部分相结合形成一个明显的骨密度增强区，在轴位像上呈现为放射状的影像，称之为星状征，是早期骨坏死的诊断依据。晚期轴位CT扫描中可见中间或边缘的局限的环形的密度减低区。CT扫描所显示的三维图像，可为评价股骨头缺血性坏死的程度提供较准确的资料。

　　3.磁共振成像(MRI)：磁共振成像是一种有效的非创伤性的早期诊断方法，它对骨坏死有明显的敏感性和特异性，较CT更能早期发现病变，能区分正常的、坏死的骨质和骨髓，以及修复区带，T1和T2加权像中坏死的骨质与骨髓都有高信号强度，而关节软骨下骨质表现为黑暗的条纹，形成有波状或锯齿状图形。

　　4.骨的血流动力学检查：通常认为对于X线片表现正常或仅有轻度骨质疏松，临床无症状或有轻度疼痛、髋关节活动受限者，做骨的血流动力学检查可以帮助确诊有无早期股骨头缺血性坏死，其准确率达99%。

　　5.动脉造影：目前股骨头缺血性坏死的病因，多数学者认为是供应股骨头的血液循环受到损害所致，动脉造影中所发现动脉的异常改变，可为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依据。

　　6.放射性核素扫描：该检查是一种安全、简便、灵敏度高、无痛苦、无创伤的检查方法，对于股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大价值，特别是当X线检查尚无异常所见，而临床又高度怀疑有骨坏死之可能者作用更大。通常可比X线片早3-6个月。

　　7.病理组织检查：只限于手术病例，骨坏死的病理诊断依据是骨髓纤维化，脂肪细胞坏死，骨小梁坏死，还有一些修复所见，如微血管再生及肉芽组织。

　　缺血性坏死应该如何治疗?

　　由于缺血性坏死较常见的是股骨头缺血性坏死，故现以股骨头坏死为例阐述其治疗方法：

　　股骨头缺血性坏死的治疗方法很多，但还没有能阻止软骨下骨塌陷之前病程进展或延缓软骨下骨塌陷后的股骨头破坏及髋关节退变的有效治疗方法，目前主要是根据其分期来选择合适的治疗措施。

　　1.非手术治疗：适用于青少年病人，因其有较好的潜在的自身修复能力，随着青少年的生长发育，股骨头常可得到改建，获得满意结果，对于成年人病变属Ⅰ、Ⅱ期，范围较小者也可采用非手术疗法：①单侧髋关节病变，严格限制患侧负重、可扶拐、呆坐骨支架、用助行器行走;②双侧髋关节病变，应卧床或坐轮椅;③如髋部疼痛严重，可卧床同时行下肢牵引可缓解症状;④理疗;⑤中药如骨愈灵胶囊。保守治疗的同时应定期拍摄X线片，至病变完全愈合后才能持重。

　　2.手术治疗：根据病变分期不同采用不同方法。①股骨头钻孔及植骨术：适用于Ⅱ期，通过股骨头坏死区减压，有利于重建股骨头血运，术后病人尽早开始用下肢持续被动训练器练习髋关节活动，离床活动时应扶双拐，术侧避免负重至少半年。②经转子间旋转截骨术：适用于Ⅱ期，通过改变股骨头的负重面，使股骨头的正常软骨承受应力，缓解症状，改善功能。③多条血管束或带血供髂骨移植术：适用于Ⅱ、Ⅲ期，清除股