初期外科处理

　　初期外科处理是处理手外伤的主要环节。也是今后再次处理的基础。其处理原则是：早期彻底清创。防止伤口感染;尽量修复损伤的组织。最大限度地保留手的功能。具体步骤是①清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定。伤口要及时止痛。注射破伤风抗毒素和抗感染药物。

　　(一)麻醉手术应在完善的麻醉下进行。单指外伤。可用指神经阻滞麻醉;伤口累及手掌。手背或多指损伤。可作腕部神经阻滞;较大的伤口。最好在臂丛麻醉下进行。

　　(二)清创清创的目的是清除伤口内的污物及异物。去除失去活力的组织。使污染伤口变成清洁伤口(不是无菌伤口)以预防感染。具体方法同总论创伤章。但强调：

　　1.要认真做好伤口清洗。虽方法简单。却实为预防伤口感染的重要步骤。应十分认真进行。

　　2.应遵循清创术的原理。由外及里。由浅入深地按层次有计划清创。手的结构复杂。精细。循环丰富。清创时要尽可能保留有血供的组织。少切除皮缘。

　　3.在有计划清创的同时。全面。系统检查损伤组织。估计损伤程度及范围。必要时松止血带观察组织(如肌肉。皮肤等)的循环。以便制定全面的手术计划。

　　(三)处理损伤的组织平时手外伤。只要条件许可。应尽可能一期修复损伤的组织。因为这时解剖关系清楚。继发变性轻微。不仅手术操作容易。而且效果好。功能恢复快。处理顺序是：

　　1.骨。关节的处理。与一般的清创原则一样。尽量保留骨碎片。仅去除完全游离的小骨片。复位后用克氏针交叉固定。长斜形骨折也可用加压螺丝钉。不作通过邻近关节的髓内固定。缝合开放的关节囊。

　　2.修复肌腱。神经。

　　3.一侧指动脉或指总动脉损伤。对手指循环影响不大。可不修复。两侧指动脉全断。常造成手指供血不足。则需修复。

　　(四)闭合伤口闭合伤口是预防伤口感染的重要措施。只有彻底清创基础上闭合了伤口。才能保护外露的深部组织。阻止细菌入侵。防止感染。手的循环丰富。抗感染能力强。手部闭合伤口时限一般可延长至受伤后12小时。但也不是固定不变的。可根据受伤性质。污染程度及气温高低等而增减。闭合伤口有以下几种方法：

　　1.直接缝合皮肤没有缺损或缺损很少。可直接缝合。但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节。与掌纹垂直。与指蹼平行的直线伤口。要作局部“Z”形皮瓣转移。避免疤痕挛缩。

　　2.游离植皮皮肤缺损创面的基底仍保留血运良好的组织床。骨质。肌腱没有裸露。可进行游离植皮。骨质。肌腱小片外露可用附近软组织(肌肉。筋膜)或软组织瓣覆盖。再行植皮。一般以中厚皮片为好。指腹。手掌也可用全厚皮片。

　　3.皮瓣覆盖骨质。肌腱有较大裸露。常需皮瓣覆盖。

　　(1)局部皮瓣指端小面积缺损可用指端各种皮瓣。鱼际皮瓣等。手背用局部任意皮瓣。拇指。虎口可用示指背侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣覆盖。

　　(2)邻指皮瓣是用相邻手指背侧的皮肤形成皮瓣。常用于覆盖指端或指腹的缺损。

　　①游离植皮 ②指背皮瓣转移至指端掌侧后

　　(3)远位皮瓣大面积裸露则需大面积的远位皮瓣。常用的有臂交叉皮瓣。腹部皮瓣和髂腰皮瓣等。由于显微外科的迅速发展。近十年来不断设计出各种游离皮瓣。为手部创面提供更多的选择。比较适用于手部的有前臂皮瓣。隐动脉皮瓣。上臂内外侧皮瓣及腹股沟皮瓣及足背皮瓣等。可根据具体情况选用。。

　　(1)腹部皮瓣 (2)臂交叉皮瓣

　　(五)包扎固定：手部损伤包扎固定很重要。骨关节损伤。术后应包扎固定在功能位。肌腱神经损伤修复后应包扎固定于无张力位。