(一)围手术期处理胰腺癌病人常常全身情况欠佳。而根治性手术尤其是胰十二指肠切除术创伤大。出血多。并发症多。手术死亡率高。因此。正确积极的围手术期处理十分关键。

　　1.术前改善病人全身情况

　　(1)加强营养。纠正低蛋白血症：宜给高蛋白。高糖。高维生素。低脂肪饮食。辅以胰酶等助消化药物。(2)维持水电解质平衡。(3)补充维生素K。病人常有不同程度的肝功能损害。重度阻塞性黄疸者由于胆汁不进入肠道。使脂溶性维生素K不能正常吸收。导致疑血酶原合成不足。因而。从入院起即应注射维生素K。直到手术。同时进行保肝治疗。(4)控制糖尿病：胰腺癌病人糖尿病发生率比普通人群高得多。一旦检查证实。应使用普通胰岛素控制血糖在7.2～8.9mol/L。尿糖在(+)～(-)范围内。

　　2.术前减黄问题：胰腺癌所致阻黄并不需常规减黄。对出现黄疸时间较短。全身状况尚好。消化功能。凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者。可不减黄而行一期胰十二指肠切除术。但若全身状态差。胆红素高于342μmol/L。粪胆原阴性。黄疸出现时间超过2周且越来越重并有先兆肾功能不全者应考虑减黄。具体方法有胆囊造瘘。PTCD。经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管。

　　3.预防手术后并发症

　　(1)预防性使用抗生素：术前若无感染。不必过早应用抗生素。于手术开始前30分钟静脉给一次足量广谱抗生素即可。手术超过4小时再添加一个剂量。

　　(2)呼吸道准备：胰腺癌术后肺部并发症相当多见。术前就应采取预防措施。严格忌烟。最好2周以上。教会病人进行深胸式呼吸锻炼。有助于防止术后肺泡萎缩。肺部感染和低氧血症。这些措施简单。有效。但很少受到医生重视。

　　4.加强术中处理：术中必须保持血压稳定。供氧充分。腹肌松弛。镇痛良好。术中应监测尿糖。血糖。将其控制在合理范围。胰腺癌病人常有潜在凝血机能低下。术中大量失血。大量输血时。可能发生凝血障碍。术中除精心操作减少出血外。尽量输3日以内新鲜血。不输1周以上陈旧血。

　　5.术后处理

　　(1)继续应用抗生素。

　　(2)防止胰瘘。除管理好胰管引流和腹腔引流外。可用生长抑素八肽抑制胰液分泌。能显著减少胰瘘机会。

　　(3)合理进行营养支持。

　　(4)重视引流管的管理。密切观察胃管。胆道。胰管引流和腹腔引流情况。保持通畅。准确记录引流量并注意其形状变化。发现问题随时解决。

　　(二)手术切除 胰腺癌的治疗以手术治疗为主。但相当多的病人就诊时属中晚期而无法作根治性切除。胰头癌的手术切除率在15%左右。胰体尾部癌的切除率更低。在5%以下。胰腺癌手术治疗的常用术式有以下几种。

　　1.胰头十二指肠切除术(PD)：是胰头癌的首选根治性切除术式。由Whipple在1935年首创。虽在以后的50年间不少学者在关于切除后消化道重建方面作了许多改革。但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术。

　　适应症：对一般状态好。年龄<70岁。无肝转移。无腹水。癌肿末浸润周围血管的胰头癌。均适于行PD。

　　2.全胰切除术(TP)：适应症：癌波及全胰。无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应症。全胰切除术的优点。除了彻底切除胰内多种病灶外。还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底。全胰切除术后不再存在胰-空肠吻合。可完全避免胰瘘的产生。但全胰切除术后也有不少问题。可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍。终生需要应用胰岛素及消化酶治疗。故应严格掌握其适应症。因此。行TP时不能只凭胰腺病变局部情况来决定。更重要的是要考虑到病人

　　对疾病的认识程度。病人及家属对术后出现糖尿病是否充分理解。能否自行注射胰岛素。家属能否协助管理糖尿病。以及经济状况等。只有具备上述条件才能决定行TP。

　　3.胰体尾部切除术(DP)：适应于胰体尾部癌无转移者。连同脾脏。胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除。手术操作简单。手术并发症少。手术死亡率低。胰体尾部癌多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊。多属中晚期癌。能作根治性切除者不到5%。由于切除时已有胰外转移。故术后生存期常不满1年。

　　4.保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)：PPPD仅适用于壶腹癌。较小的胰头癌。十二指肠球部及胃幽门部无癌直接浸润。胃周围淋巴结无转移者。

　　(三)不能切除的胰腺癌的转流术 由于胰腺癌早期诊断困难。根治性切除率还很低。这样就有相当一部分病例需施行某种或某些手术以缓解症状。关于胆肠转流术的选择可根据肿瘤部位决定。对胆管下端的肿瘤。可任选胆管或胆囊与空肠吻合。最好用Roux-Y袢。可减少逆行感染。只要胆管明显扩张。即使其内为“白胆汁”。也不妨碍吻合后的黄疸消除。如果肿瘤靠近胆管入胰处。则只要有可能最好施行胆总管与空肠Roux-Y袢的端侧吻合。以免癌肿沿胆总管上侵至胆囊管开口处。导致转流失效。此外如考虑到肿瘤已属晚期。存活时间不会超过1年者。可采用更简单的胆肠内引流术——肝总管T管架桥空肠内引流术。方法是将置入肝总管的T管通过横结肠系膜放入距屈氏韧带下20cm之空肠内。妥善固定。此手术优点为：①简单易行;②减黄效果好。胆汁通过T管刺激空肠。肠蠕动恢复早。蠕动之虹吸作用会加速胆汁排出。以利于消化吸收。待到异物长期存留造成影响时。病人早已因肿瘤进展而死亡。至于胃空肠吻合。其适应症为：①临床上表现为十二指肠梗阻的症状或体征。②胃肠透视或内镜检查见十二指肠有狭窄。僵硬。癌性浸润。③术中见十二指肠狭窄。受压。

　　(四)放射治疗胰腺癌放射治疗的瘤死量偏高。而胰腺周围如胃。小肠。肝。肾。脊髓等的放射耐受性偏低。给放射治疗带来不利。近年来。随着术中放射治疗及在CT精确定位下作治疗计划的多野体外放疗的开展。放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一。

　　术中放疗用10～20MV高能电子线。在充分显露肿物。尽可能切除肿瘤。移开周围正常组织情况下。准确将相应限光筒置于肿瘤上。术中一次大剂量照射15～25Gy。照射时间约4～6分钟。体外放疗主要用于术前及术后(包括术中照射后的体外追加放疗)。也用于晚期胰腺癌已不宜手术的姑息性治疗。用CT精确定位作放射治疗计划。使胰腺癌病变部位得到高剂量照射。周围正常组织得到较好的保护。用10mVx线。腹前一野加两侧野等中心照射。每次180～200cGy。每周5次。剂量40～60Gy/4～6周。可连续治疗。也可分段治疗。

　　(五)化疗 胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医生的足够重视。与其他肿瘤相比。胰腺癌的化疗效果不能令人满意。这主要有两方面原因：一方面是由于肿瘤的生物学特性。对化疗不够敏感。同时在研究中没有理想的观察指标。因此临床医生往往对此兴趣不大。另一方面胰腺癌病人常常表现为恶心。呕吐。厌食。体重减轻和吸收不良。因此很难耐受系统的化疗。

　　1.胰腺癌的系统性化疗：很多文献报告了对胰腺癌进行联合化疗的临床实验。效果较好的联合化疗方案主要有：5-Fu十MMC。5-Fu十MMC十Streptozotoin(链脲菌素)。5-Fu+ADM十MMC。这些联合化疗方案的敏感率可达到40%左右。明显高于单剂化疗的效果。病人的生存期亦显著延长。MFA方案用法：

　　MMC10mg/m2。静注第1日;

　　5-Fu600mg/m2。静滴。第1。8。29。36日;

　　ADM30mg/m2。静注。第l。29日。

　　第九周重复。疗效：CR十PR为39%。

　　2.胰腺癌的区域性化疗：胰腺癌的区域性化疗。就是通过胰腺主要的供血动脉给予高剂量的化疗药物。其理论依据主要是：①目前系统性化疗效果较差的原因可能与全身用化疗药物时。进入胰腺癌组织的药物太少有关。而通过区域性化疗可以使高浓度的化疗药物直接进入胰腺癌组织;②系统性化疗时由于化疗药物全身的毒副作用限制了化疗药物的用量。而区域性化疗药物首先作用于