疾病概述

　　开放性脑外伤分火器伤与非火器伤两类。平时以后者为多见，如刀、斧砍伤等，战时由各种火器造成，两者处理原则基本一致。唯火器性脑损伤的伤情一般更复杂，更严重。

　　高速的弹片或枪弹等投射物穿透脑膜入颅后，在脑内形成伤道。伤道脑的病理改变为：(1)原发伤道区：指伤道中心区，内含有毁损与液化的脑组织碎块，出血和血块。颅骨碎片，头发，泥沙及弹片或枪弹等。碎骨片常位伤道近端。弹片或枪弹则位于伤道远侧。损伤的脑膜、脑血管和脑组织出血，易在伤道形成硬膜外，硬膜下，脑内或脑室血肿。伤道内血肿的部位，可位于近端，中段和远端。(2)其外周为脑挫裂伤区：是由于高速投射物穿入颅腔后的瞬间，在脑内形成暂时性空腔，产生超压现象，冲击波向周围脑组织传递，使脑组织顿时承受高压和相继的负压作用而引起脑挫裂伤。病理征象表现为点状出血和脑水肿带。(3)位于脑挫裂伤区周围为脑震荡区。

　　疾病描述

　　开放性脑外伤与闭合性脑损伤比较，除了损伤原因不同，有创口、可存在失血性休克、易招致颅内感染，须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以外，其脑损伤的临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无大区别。

　　症状体征

　　(一)非火器所致开放性脑损伤 开放性脑损伤由于脑脊液及坏死液化脑组织从伤口溢出，或脑 组织由硬脑膜和颅骨缺损处向外膨出.因此，在一定程度上缓和了颅内压增高;但大部分合并凹陷性骨折的开放性脑损伤，因骨折片彼此相嵌重叠和硬脑膜裂口较小。其颅内压增高与闭合性脑损伤者无异。开放性脑损伤若发生于皮质功能区或其邻近部位时。局灶症状和体征远较闭合性者明显，外伤性癫痫的发生率也较高。

　　(二)火器所致开放性脑扭伤 除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外，意识障碍的进行性加重提示脑疝出现，依其出现的早晚结合其他临床表现，可推测是否已有颅内血肿、脑水肿或颅内感染发生。

　　疾病病因

　　火器或非火器所致的脑组织与外界相通的脑损伤。

　　病理生理

　　(一)非火器所致开放性脑损伤 由利器所致开放性脑损伤，脑挫裂伤或血肿主要 由接触力所致，其脑挫裂伤和血肿常局限于着力点部位;由钝器伤所致者，除着力点的开放性脑损伤外，尚可有因惯性力所致的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。创伤局部往往 掺杂有大量异物如头发、布片、泥沙、玻璃碎片和碎骨片等.清创时如未能彻底清除，可 合并颅骨或颅内感染。开放性脑损伤由于脑脊液及坏死液化脑组织从伤口溢出，或脑 组织由硬脑膜和颅骨缺损处向外膨出.因此，在一定程度上缓和了颅内压增高;但大部 分合并凹陷性骨折的开放性脑损伤，因骨折片彼此相嵌重叠和硬脑膜裂口较小。其颅内 压增高与闭合性脑损伤者无异。开放性脑损伤若发生于皮质功能区或其邻近部位时。局灶症状和体征远较闭合性者明显，外伤性癫痫的发生率也较高。CT检查有助于了解颅骨骨折、异物和碎骨片的分布.更有助于对脑损伤的了解。

　　(二)火器所致开放性脑扭伤 除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外，尚有弹 片或弹头所形成的伤道特点。碎骨片通常位于伤道的近侧端.呈放射状分 布，弹片或弹头如未穿出颅外，常在伤道的远端。根据损伤方式、创口位置，局灶症状和 体征，以及颅骨X线摄片所见骨折碎片和异物分布情况，可大致推测伤道部位和类型。意识障碍的进行性加重提示脑疝出现，依其出现的早晚结合其他临床表现，可推测是否已有颅内血肿、脑水肿或颅内感染发生。

　　诊断检查

　　(一)非火器所致开放性脑损伤 CT检查有助于了 解颅骨骨折、异物和碎骨片的分布.更有助于对脑损伤的了解。

　　(二)火器所致开放性脑损伤 除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外，尚有弹 片或弹头所形成的伤道特点。CT检查对诊断和治疗有很大帮助，可了解伤 道、脑挫裂伤的部位和范围，颅骨骨折、碎骨片和异物的分布.以及有无颅内血肿和脑脓肿发生等。

　　治疗方案需要涉及的问题很多，重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体的进一步危害。

　　(三)脑损伤的分级 分级的目的是为了便于制订诊疗常规、评价疗效和预后，并对伤情进行鉴定。

　　1.按伤情轻重分级 ①轻型(I级)主要指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷在20分钟以内，有轻度头痛、头晕等自觉症状，神经系统和脑脊液检查无明显改变;②中型(Ⅱ级)主要指轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑压征，昏迷在6小时以内，有轻度的神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变;③重型(Ⅲ级)主要指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑于损伤或颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。

　　2.按Glasgow昏迷评分法 将意识障碍6小时以上，处于13～15分者定为轻度，8—12分为中度，3—7分为重度。 无论哪一种分级方法，均必须与脑损伤的病理变化、临床观察和CT检查等相联系，以便动态地全面地反映伤情。例如受伤初期表现为单纯脑震荡属于轻型的伤员，在观察过程中可因颅内血肿而再次昏迷，成为重型;由CT检查发现的颅内小血肿，无中线结构移位，在受伤初期仅短暂昏迷或无昏迷，观察期间也无病情改变.属于中型;早期属于轻、中型的伤员，6小时以内的CT检查无颅内血肿，其后复查时发现血肿，并有中线结构明显移位，此时尽管意识尚清楚，已属重型。

　　(四)急诊处理要求 1.轻型(I级) (1)留急诊室观察24小时; (2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3)颅骨X线摄片，必要时作头颅CT检查; (4)对症处理; (5)向家属交待有迟发性颅内血肿可能。 2.中型(II级) (1)意识清楚者留急诊室或住院观察48—72小时，有意识障碍者须住院; (2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3)颅骨X线摄片，头部CT检查; (4)对症处理; (5)有病情变化时，头部CT复查，作好随时手术的准备工作。 3.重型(Ⅲ级) (1)须住院或在重症监护病房; (2)观察意识瞳孔、生命体征及神经系体征变化; (3)选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测; (4)积极处理离热、躁动。癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压; (5)注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅; (6)有手术指征者尽早手术;已有脑疝时，先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，立即手术。

　　(五)昏迷病人的护理与治疗 长期昏迷多因较重的原发性脑损伤或继发性脑损伤未能及时处理所致。昏迷期间如能防止各种并发症，保持内外环境的稳定，使机体不再受到脑缺血、缺氧、营养障碍或水、电解质紊乱等不利因素影响，则相当一部分患者可望争取较好的预后。

　　1.呼吸道 保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。在现场急救和运送过程中须注意清除呼吸道分泌物，呕吐时将头转向一侧以免误吸，深昏迷者须抬起下颌，或将咽通气管放入口咽腔，以免舌根后坠阻碍呼吸。估计在短时间内不能清醒者，宜尽早行气管插管或气管切开。呼吸减弱潮气量不足者，应及早用呼吸机辅助呼吸，依靠血气分析监测，调整和维持正常呼吸生理。及时清除呼吸道分泌物，保持吸入空气的湿度和温度.注意消毒隔离与无菌操作，以及定期作呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验等措施.是防